k nařízení vlády č. 565/2020 Sb.
Formulář žádosti
Formulář žádosti
| Ministerstvo průmyslu a obchodu | Doručeno dne (vyplní Ministerstvo průmyslu a obchodu) | ||||||||||
| Na Františku 32 110 15 Praha 1 | |||||||||||
| ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ KOMPENZACE NEPŘÍMÝCH NÁKLADŮ EU ETS Podle § 11 odst. 5 zákona č. 383/2012 Sb., o podmínkách obchodování s povolenkami na emise skleníkových plynů, ve znění pozdějších předpisů | |||||||||||
| A. Žadatel | |||||||||||
| Obchodní firma/jméno a příjmení | IČO (bylo-li přiděleno) /Datum narození | ||||||||||
| Právní forma | Telefonní číslo | ||||||||||
| Bankovní spojení | |||||||||||
| B. Adresa sídla/místa trvalého pobytu/pobytu osoby usazené na území České republiky | |||||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| Okres | Kraj | ||||||||||
| C. Místo podnikání a provozovny | |||||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| Název provozovny | Okres | Kraj | |||||||||
| D. Odvětví, v nichž žadatel podniká | |||||||||||
| Popis činnosti | Kód NACE | ||||||||||
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| E. Identifikační údaje výrobního zařízení | |||||||||||
| 1. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 2. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 3. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 4. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 5. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 6. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 7. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 8. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 9. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| 10. | Název výrobního zařízení | Okres | Kraj | ||||||||
| Ulice, číslo popisné | PSČ | Obec | |||||||||
| F. Výše požadované kompenzace vypočtená podle § 4 a 5 nařízení vlády č. 565/2020 Sb., ve znění pozdějších předpisů | |||||||||||
| Kč | |||||||||||
| Cena forwardu na povolenky | Kč/tCO2 | ||||||||||
| G. Čestné prohlášení a souhlas | |||||||||||
| Žadatel prohlašuje, že všechny informace obsažené v žádosti a jejích přílohách a doprovodných dokumentech jsou úplné, pravdivé a správné. | |||||||||||
| Jsem si vědom možných trestných následků a sankcí, které vyplývají z uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. Zavazuji se bezodkladně písemně informovat o všech změnách, které se týkají výše uvedených údajů a skutečností. Souhlasím se zpracováním údajů uvedených v této žádosti a v jejích přílohách. | |||||||||||
| V | dne | ||||||||||
| __________________________________________________________________ Razítko a podpis žadatele/osoby oprávněné jednat jménem žadatele | |||||||||||
| H. Přílohy | |||||||||||
| 1. Provozní údaje uvedené v § 6 odst. 1 písm. c) až e) nařízení vlády č. 565/2020 Sb., ve znění pozdějších předpisů, ověřené akreditovanou osobou. | |||||||||||
| 2. a) Zpráva o provedeném energetickém auditu. b) Platný certifikát systému hospodaření s energií podle harmonizované technické normy upravující systém managementu hospodaření s energií4). (alternativně podle dokládané skutečnosti) | |||||||||||
| 3. a) Informace o implementaci příležitostí ke snížení energetické náročnosti uvedených v souhrnu energetického auditu nebo obdobná informace vyplývající z akčního plánu, pokud žadatel zavedl systém hospodaření s energií4). b) Energetický posudek obsahující objem výroby elektřiny z bezuhlíkových zdrojů v místě nebo v jeho okolí. c) Smlouva o nákupu bezuhlíkové elektřiny spolu s vyúčtováním o odebrané elektřině na základě této smlouvy. d) Prohlášení o uplatněných zárukách původu elektřiny. e) Doklad o provedené investici podle § 4 odst. 4 písm. b) bodu 3 nařízení vlády č. 565/2020 Sb., ve znění pozdějších předpisů. (alternativně podle dokládané skutečnosti) | |||||||||||
| 4. Čestné prohlášení, že žadateli nebyla poskytnuta jiná veřejná podpora související s náklady způsobilými ke kompenzaci, anebo výčet a úplná informace o jiné požadované nebo poskytnuté veřejné podpoře související s náklady způsobilými ke kompenzaci podle nařízení vlády č. 565/2020 Sb., ve znění pozdějších předpisů. | |||||||||||
| 5. Čestné prohlášení žadatele, že není podnikem v obtížích; v případě žadatelů, kteří jsou součástí skupiny podniků na úrovni vnitrostátní nebo nadnárodní, je toto prohlášení doplněno o potvrzení nezávislého auditora, že skupina podniků s výjimkou žadatele není podnikem v obtížích podle uvedeného přímo použitelného předpisu Evropské unie. | |||||||||||