5. Úhrada formou případového paušálu podle CZ-DRG

5.1 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech B, G a H k této vyhlášce.

5.2 Pro OD 00031 a 00032 se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 484 Kč.

5.3 Případy hospitalizací se při výpočtu proměnných v referenčním období rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí Klasifikace.

5.4 Léčivé přípravky vyjmuté z úhrady případovým paušálem a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2020.

5.5 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji vykazuje zdravotní pojišťovně. U případů hospitalizace s diagnózou U07.1 podle mezinárodní klasifikace nemocí se do extramurální péče nezahrnou vykázané výkony č. 82301 a 82304 podle seznamu výkonů. U případů hospitalizace s diagnózou U69.75 podle mezinárodní klasifikace nemocí se do extramurální péče nezahrne první vykázání výkonu č. 82302 podle seznamu výkonů.

5.6 Výše úhrady formou případového paušálu se stanoví jako ÚHR_{PP,CZ–DRG,2021} podle výrazu:
ÚHR_{PP,CZ–DRG,2021} = CM_{2021,CZ–DRG,BG} * ZS_CZ–DRG + CM_{red,2021,CZ–DRG,H} * ZS_CZ–DRG * KP_Trans * KP_Krit – EM_2021,BGH
kde:
CM_{2021,CZ–DRG,BG} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech B a G k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2021 uvedenými v příloze č. 10, částech B a G k této vyhlášce.
EM_2021,BGH je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech B, G a H k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
KP_Trans je koeficient plnění transformačního plánu, který nabývá hodnoty 1,1 v případě, že poskytovatel provedl restrukturalizaci lůžek podle transformačního plánu v rámci reformy psychiatrické péče, který byl schválen Ministerstvem zdravotnictví. V ostatních případech KP_Trans nabývá hodnoty 1.
KP_Krit je koeficient plnění kritérií poskytování akutní psychiatrické péče, který nabývá hodnoty 1 v případě, že poskytovatel splňuje současně všechny podmínky uvedené v bodě 5.7. V ostatních případech KP_Krit nabývá hodnoty 0,9.
CM_{red,2021,CZ–DRG,H} je redukovaný casemix, který se vypočítá následovně:
Pokud je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací podle bodu 5.3, ukončených v referenčním nebo hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce menší nebo roven 30, stanoví se redukovaný casemix následovně:
CM_{red,2021,CZ–DRG,H} = CM_{2021,CZ–DRG,H}
V ostatních případech se redukovaný casemix stanoví následovně:
${\mathrm{CM}}_{\mathrm{red},2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}=\max \min {\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H};{{\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}}^{0,3}*{X*{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},H,2021}*\frac{{\mathrm{CM}}_{2019,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}}{{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},H,2019}}}^{0,7};{\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}–\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{kompenzovaný}}$
kde:
X nabývá hodnoty 1,05 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce větší než 0,1, a hodnoty 1,15 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce menší nebo roven 0,1.
CM_{2021,CZ–DRG,H} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2021 uvedenými v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.
CM_{2019,CZ–DRG,H} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 5.3 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2021 uvedenými v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.
PP_drg,H,2021 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.
PP_drg,H,2019 je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 5.3 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.
U poskytovatele, který v referenčním období nebo jeho části neexistoval, neměl uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo neposkytoval akutní lůžkovou péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H, použije zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu CM_{red,2021,CZ–DRG,H} následující referenční hodnotu:
$\frac{{\mathrm{CM}}_{2019,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}}{{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},H,2019}}=1,15$
a kde:
${\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{kompenzovaný}}$ je redukovaný casemix s kompenzací regulace zohledňující epidemii onemocnění COVID-19, který se vypočítá následovně:
${\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{kompenzovaný}}={\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}*\min 1;1,15*\frac{{\mathrm{LOS}}_{2019,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{median}}}{{\mathrm{LOS}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{median}}}$
kde:
${\mathrm{LOS}}_{2019,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{median}}$ je medián délky hospitalizace u případů hospitalizací přepočtených podle bodu 5.3 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.
${\mathrm{LOS}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{median}}$ je medián délky hospitalizace u případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.
U poskytovatele, který v referenčním období nebo jeho části neexistoval, neměl uzavřenou smlouvu se zdravotní pojišťovnou nebo neposkytoval akutní lůžkovou péči zařazenou podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části H, hodnota ${\mathrm{CM}}_{2021,\mathrm{CZ}-\mathrm{DRG},H}^{\mathrm{kompenzovaný}}$ ve výši CM_{2021,CZ–DRG,H}.

5.7 Vyhodnocení plnění následujících kritérií provede zdravotní pojišťovna do 20. května 2022:

a) Počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do bází v příloze č. 10, části H k této vyhlášce, které byly ukončeny přeložením pacienta k poskytovateli následné psychiatrické péče, nepřekročí 60 % z celkového počtu poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací zařazených podle Klasifikace do bází v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.

b) Počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do bází v příloze č. 10, části H k této vyhlášce, které byly ukončeny přeložením pacienta k jinému poskytovateli akutní psychiatrické péče, nepřekročí 10 % z celkového počtu poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do bází v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.

c) Poskytovatel zajišťuje nepřetržitou péči v režimu 24 hodin denně 7 dní v týdnu při příjmu pacientů k hospitalizacím zařazovaným podle Klasifikace do bází v příloze č. 10, části H k této vyhlášce.