(5) Podmínkou pro uplatnění ceny za dodávku plynu podle § 4 odst. 4 písm. c) nebo d) je poskytnutí prohlášení zákazníka podle vzoru prohlášení uvedeného v příloze č. 6 k tomuto nařízení obchodníkovi s plynem, který do odběrného místa zákazníka zajišťuje dodávku plynu, o tom, že v odběrném místě provozuje domovní kotelnu, zdroj tepelné energie pro výrobu tepelné energie pro jeden objekt jednoho zákazníka nebo zdroj tepelné energie pro výrobu tepelné energie a její dodávku do rozvodného tepelného zařízení, a poskytnutí údajů o účelu použití plynu v rozsahu a v členění podle výkazu uvedeného v příloze č. 1 k tomuto nařízení obchodníkovi s plynem, který do odběrného místa zákazníka zajišťuje dodávku plynu.