bod 3 · 315/2022 Sb.

3. Paušální úhrada

3.1 Paušální úhrada zahrnuje hrazené služby zařazené podle pravidel pro Klasifikaci hospitalizovaných pacientů pro rok 2023⁷) (dále jen „Klasifikace“) do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.

3.2 Případy hospitalizací se při výpočtu proměnných v referenčním období roku 2019 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí Klasifikace.

3.3 Pro výkony OD 00031 a 00032 podle seznamu výkonů, vyjmuté z paušální úhrady, se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 523 Kč.

3.4 Léčivé přípravky vyjmuté z paušální úhrady a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2022.

3.5 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji vykazuje zdravotní pojišťovně.

3.6 Výše paušální úhrady se stanoví jako ÚHR_{PU,CZ-DRG,2023} podle výrazu:
$Ú H R_{P U, C Z - D R G, 2023} = m i n {1; \frac{C M_{r e d, 2023, C Z - D R G, A}}{0, 98 * C M_{2019, C Z - D R G, A}}} * I P U * I_{z p} - E M_{2023, A}$
kde:
CM_{2019,CZ-DRG,A} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
EM_2023,A je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.
a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:

(i) IPU = PU_drg,2019 * 1,384
kde:
PU_d_rg,2019 je referenční výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané služby hrazené paušální úhradou, která se vypočte následovně:
$P U_{d r g, 2019} = m a x {C M_{2019, C Z - D R G, A - D, H} * Z S_{m i n, 2019, P U}; C E L K P U_{d r g, 2019} + Ú H R_{I S U}^{2019} + E M_{2019, A - D, H}} * \frac{C M_{2019, C Z - D R G, A}}{C M_{2019, C Z - D R G, A - D, H}}$
kde:
CM_{2019,CZ-DRG,A-D,H} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech A až D a části H k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech A až D a části H k této vyhlášce.
CELK PU_drg,2019 je celková výše paušální úhrady v referenčním období roku 2019 včetně příslušného navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče.
ZS_min,2019,PU je minimální základní sazba, která se stanoví ve výši 52 220 Kč pro poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované onkologické péče a zároveň statut alespoň dvou center vysoce specializované péče z následujícího seznamu — centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče, centrum vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče pro dospělé, centrum vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče, centrum vysoce specializované zdravotní péče v onkogynekologii, centrum vysoce specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc podle zákona o zdravotních službách. Pokud poskytovatel nesplňuje podmínky uvedené ve větě první, ale má statut centra vysoce specializované onkologické péče a zároveň statut alespoň dvou center vysoce specializované péče z následujícího seznamu — centrum vysoce specializované cerebrovaskulární péče, centrum vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče pro dospělé, centrum vysoce specializované pneumoonkochirurgické péče, centrum vysoce specializované zdravotní péče v onkogynekologii, centrum vysoce specializované péče pro izolaci pacientů s podezřením na vysoce nakažlivou nemoc, centrum vysoce specializované péče o pacienty s iktem, centrum vysoce specializované kardiovaskulární péče podle zákona o zdravotních službách — minimální základní sazba se stanoví ve výši 47 250 Kč. Pro ostatní poskytovatele, kteří zajišťují péči na urgentním příjmu, se minimální základní sazba stanoví ve výši 39 790 Kč. Pro ostatní poskytovatele, kteří nezajišťují péči na urgentním příjmu, se minimální základní sazba stanoví ve výši 32 430 Kč.
EM_2019,A-D,H je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze podle přílohy č. 10, částí A až D a části H k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v referenčním období roku 2019, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
$Ú H R_{I S U}^{2019}$ celková úhrada poskytovateli za služby zařazené do individuálně smluvně sjednaných bází v referenčním období roku 2019.
max funkce maximum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejvyšší.

(ii) CM_{red,2023,CZ-DRG,A} se vypočítá následovně

a) Pokud je počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných případů hospitalizací, ukončených v hodnoceném období nebo ukončených v referenčním období roku 2019 a přepočtených podle bodu 3.2, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny přeložením pacienta k poskytovateli následné péče nebo na oddělení následné péče téhož poskytovatele (dále jen „kód ukončení léčení 4“) nebo přeložením pacienta k jinému poskytovateli akutní lůžkové péče (dále jen „kód ukončení léčení 5“), menší nebo roven 100 nebo pokud PPR_{drg,A,2023,4,5} ≤ 0,1 * PP_drg,A,2023 nebo pokud PPR_{drg,A,2019,4,5} ≤ 0,1 * PP_drg,A,2019, stanoví se redukovaný casemix takto:
CM_{red,2023,CZ-DRG,A} = CM_{2023,CZ-DRG,A}
kde:
CM_{2023,CZ-DRG,A} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, vynásobený relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
PPR_{drg,A,2023,4,5} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.
PPR_{drg,A,2019,4,5} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5.
PP_drg,A,2023 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
PP_drg,A,2019 je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 3.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.

b) V ostatních případech se redukovaný casemix stanoví takto:
CM_{red,2023,CZ-DRG,A} = CM_{1,2023,CZ-DRG,A} + CM_red,4.5
kde:
CM_{1,2023,CZ-DRG,A} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které nebyly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
a kde:
$C M_{r e d, 4, 5} = C M_{2023, C Z - D R G, A, 4, 5} * m i n \begin{matrix} 1; X * \frac{P P R_{d r g, A, 2019, 4, 5}}{P P R_{d r g, A, 2023, 4, 5}} * \frac{P P_{d r g, A, 2023}}{P P_{d r g, A, 2019}} \end{matrix}$
kde:
CM_{2023,CZ-DRG,A,4,5} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části A k této vyhlášce, které byly ukončeny kódem ukončení léčení 4 nebo kódem ukončení léčení 5, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, části A k této vyhlášce.
X nabývá hodnoty 1,1 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce větší než 0,1, a hodnoty 1,15 v případě, kdy je koeficient poměru počtu pojištěnců dané pojišťovny v daném okrese podle bodu 1 přílohy č. 9 k této vyhlášce menší nebo roven 0,1.

(iii) I_ZP je index změny produkce vypočtený takto:
$I_{Z P} = m a x \begin{matrix} 1; A R C T G 3 * \frac{C M_{r e d, 2023, C Z - D R G, A}}{C M_{2019, C Z - D R G, A}} - 1, 443 \end{matrix}$