bod 4 · 315/2022 Sb.

4. Úhrada vyčleněná z paušální úhrady

4.1 Úhrada vyčleněná z paušální úhrady zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce.

4.2 Případy hospitalizací se při výpočtu proměnných v referenčním období roku 2019 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí Klasifikace.

4.3 Léčivé přípravky vyjmuté z paušální úhrady a uvedené v příloze č. 12 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2022.

4.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji vykazuje zdravotní pojišťovně.

4.5 Pro hrazené služby vyčleněné z paušální úhrady zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví úhrada ve výši:
ÚHR_{vyčl,CZ-DRG,2023} = IZS_{2023,CZ-DRG,CE} * CM₂_{023,CZ-DRG,CE} + IZS_{2023,CZ-DRG,DF} * CM₂_{023,CZ-DRG,DF} - EM_2023,C-F
kde:
CM_{2023,CZ-DRG,CE} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.
CM_{2023,CZ-DRG,DF} je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech D a F k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech D a F k této vyhlášce.
EM_2023,C-F je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
IZS_{2023,CZ-DRG,CE} je individuální základní sazba vysoce homogenních hospitalizací vypočtená následovně:
1) V případě, že:
IZS_vstupni,2023 ≥ (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ-DRG
pak:
IZS_{2023,CZ-DRG,CE} = TS_CE,horní * (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ-DRG + (1 - TS_CE,horní) * IZS_vstupni,2023
2) V případě, že:
IZS_vstupni,2023 ≤ (1 - RK_CE,dolní) * ZS_CZ-DRG
pak:
IZS_{2023,CZ-DRG,CE} = TS_CE,dolní * (1 - RK_CE,dolní) * ZS_CZ-DRG + (1 - TS_CE,dolní) * IZS_vstupni,2023
3) V ostatních případech:
IZS_{2023,CZ-DRG,CE} = IZS_vstupni,2023
IZS_{2023,CZ-DRG,DF} je individuální základní sazba středně homogenních hospitalizací vypočtená následovně:
1) V případě, že:
IZS_vstupni,2023 ≥ (1 + RK_DF,horní) * ZS_CZ-DRG
pak:
IZS_{2023,CZ-DRG,DF} = TS_DF,horní * (1 + RK_DF,horní) * ZS_CZ-DRG + (1 - TS_DF,horní) * IZS_vstupni,2023
2) V případě, že:
IZS_vstupni,2023 ≤ (1 - RK_DF,dolní) * ZS_CZ-DRG
pak:
IZS_{2023,CZ-DRG,DF} = TS_DF,dolní * (1 - RK_DF,dolní) * ZS_CZ-DRG + (1 - TS_DF,dolní) * IZS_vstupni,2023
3) V ostatních případech:
IZS_{2023,CZ-DRG,DF} = IZS_vstupni,2023
kde:
IZS_vstupni,2023 je vstupní individuální základní sazba vypočtená následovně:
$I Z S_{v s t u p n i, 2023} = \frac{Ú H R_{v y č l, 2019} + E M_{v y č l, 2019} * \frac{C M_{2019, C Z - D R G, E F}}{C M_{2019, C Z - D R G, E F I}} + \frac{C M_{2019, C Z - D R G, C D}}{C M_{2019, C Z - D R G, A}} * P U_{d r g, 2019}}{C M_{2019, C Z - D R G, C - F}} * 1, 384$
kde:
CM_{2019,CZ-DRG,C-F} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech C až F k této vyhlášce.
CM_{2019,CZ-DRG,CD} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a D k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech C a D k této vyhlášce.
CM_{2019,CZ-DRG,EF} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce.
CM_{2019,CZ-DRG,EFI} je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E, F a I k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10, částech E, F a I k této vyhlášce.
ÚHR_vyčl,2019 je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby, včetně příslušného navýšení úhrad na zvýšení příplatku zdravotnickým pracovníkům vykonávajícím nelékařské zdravotnické povolání střídavě ve třísměnném nebo nepřetržitém provozním režimu u poskytovatelů zdravotních služeb lůžkové péče, poskytnuté během hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 ukončených v referenčním období roku 2019, které byly v referenčním období roku 2019 hrazeny úhradou vyčleněnou z paušální úhrady, s výjimkou úhrady za případy zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části G k této vyhlášce.
EM_vyčl,2019 je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací přepočtených podle bodu 4.2 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly v referenčním období roku 2019 hrazeny úhradou vyčleněnou z paušální úhrady, s výjimkou případů zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části G k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v referenčním období roku 2019, včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
ZS_CZ-DRG je základní sazba pro CZ-DRG, která se stanoví následovně:
ZS_CZ-DRG = CZS_CZ-DRG * NM_CMI
kde:
NM_CMI je nákladový modifikátor, který se pro poskytovatele se statutem alespoň jednoho centra vysoce specializované péče stanoví ve výši 1,12 v případě, že CMI≥5, a ve výši 1,07 v případě, že 5>CMI≥3. V ostatních případech a pro poskytovatele bez statutu centra vysoce specializované péče se nákladový modifikátor stanoví ve výši 1. Proměnná CMI je casemix-index vypočtený následovně:
$C M I = \frac{C M_{2019, C Z - D R G}}{m a x (1; P P_{d r g, 2019})}$
kde:
CM_2019,CZ-DRG je počet případů hospitalizací českých i zahraničních pojištěnců přepočtených podle bodů 3.2, 4.2 a 5.3 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, vynásobených relativními váhami 2023 uvedenými v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP_drg,2019 je počet případů hospitalizací českých i zahraničních pojištěnců přepočtených podle bodů 3.2, 4.2 a 5.3 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období roku 2019, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.
a kde ostatní parametry obsažené v proměnných ZS_CZ-DRG^, IZS_{2023,CZ-DRG,CE} a IZS_{2023,CZ-DRG,DF} jsou parametry implementace CZ-DRG s hodnotami podle následující tabulky:

Parametr	Název parametru	Hodnota
CZS_CZ-DRG	Centrální základní sazba pro CZ-DRG	68 460
RK_CE,horní	Horní risk-koridor pro vysoce homogenní péči	0,1
RK_CE,dolní	Dolní risk-koridor pro vysoce homogenní péči	0
TS_CE,horní	Horní tempo sbližování sazeb pro vysoce homogenní péči	0,33
TS_CE,dolní	Dolní tempo sbližování sazeb pro vysoce homogenní péči	0,66
RK_DF,horní	Horní risk-koridor pro středně homogenní péči	0,2
RK_D_F,dolní	Dolní risk-koridor pro středně homogenní péči	0,1
TS_DF,horní	Horní tempo sbližování sazeb pro středně homogenní péči	0,33
TS_DF,dolní	Dolní tempo sbližování sazeb pro středně homogenní péči	0,66

4.6 Pro OD 00031 a 00032 se stanoví paušální sazba za ošetřovací den ve výši 523 Kč.