A. Kritéria posuzování míry soběstačnosti v jednotlivých oblastech a stanovení počtu bodů za jednotlivé oblasti

1. Mobilita

Položka	Kritéria	Soběstačnost	Převážná soběstačnost	Převážná nesoběstačnost	Nesoběstačnost
1.1	Změny poloh na lůžku	0	1	2	3
1.2	Udržení stabilní polohy vsedě	0	1	2	3
1.3	Přemísťování	0	1	2	3
1.4	Pohyb v rámci domova	0	1	2	3
1.5	Výstup po schodech	0	1	2	3

Zvláštní soubor potřeb v rámci mobility

Neschopnost používat obě horní a dolní končetiny

□

Ano

□

Ne

Pokud posuzovaná osoba nemůže používat obě horní a dolní končetiny, přičemž došlo k úplné ztrátě funkce uchopování, stání a chůze, považuje se za osobu, která v hodnocení získala více než 90 vážených bodů, a zařadí se do stupně omezení soběstačnosti 5.

2. Kognitivní a komunikační schopnosti

Položka	Kritéria	Schopnost je
		Přítomna (nenarušena)	Z velké části přítomna	Přítomna v malé míře	Nepřítomna
2.1	Poznávání osob z bezprostředního prostředí	0	1	2	3
2.2	Orientace v místě	0	1	2	3
2.3	Orientace v čase	0	1	2	3
2.4	Schopnost pamatovat si podstatné události nebo pozornost	0	1	2	3
2.5	Zvládání vícekrokových každodenních činností	0	1	2	3
2.6	Rozhodování v každodenním životě	0	1	2	3
2.7	Porozumění skutečnostem a informacím	0	1	2	3
2.8	Schopnost rozpoznat riziko a nebezpečí	0	1	2	3
2.9	Schopnost sdělovat základní potřeby	0	1	2	3
2.10	Schopnost porozumět žádostem	0	1	2	3
2.11	Schopnost konverzace	0	1	2	3

3. Chování a psychické problémy

Položka	Kritéria	Četnost výskytu
		Nikdy nebo velmi zřídka	Zřídka (jednou až třikrát během dvou týdnů)	Často (dvakrát až několikrát týdně, ale nikoli denně)	Denně
3.1	Abnormality podmíněné motorikou	0	1	3	5
3.2	Neklid v noci	0	1	3	5
3.3	Sebepoškozování a autoagresivní chování	0	1	3	5
3.4	Poškozování věcí	0	1	3	5
3.5	Fyzická agrese vůči jiným osobám	0	1	3	5
3.6	Verbální agrese	0	1	3	5
3.7	Jiné zvukové abnormality mající význam pro potřebu dlouhodobé péče	0	1	3	5
3.8	Kladení odporu proti ošetřování a jiným podpůrným opatřením	0	1	3	5
3.9	Bludy	0	1	3	5
3.10	Strach	0	1	3	5
3.11	Netečnost při depresivní náladě	0	1	3	5
3.12	Společenský neadekvátní chování	0	1	3	5
3.13	Jiné nevhodné chování mající význam pro potřebu dlouhodobé péče	0	1	3	5

4. Péče o vlastní osobu

Položka	Kritéria	Soběstačnost	Převážná soběstačnost	Převážná nesoběstačnost	Nesoběstačnost
4.1	Mytí přední horní části těla	0	1	2	3
4.2	Péče o tělo v oblasti hlavy (česání, čištění zubů, čištění protézy, holení)	0	1	2	3
4.3	Intimní hygiena	0	1	2	3
4.4	Sprchování a koupání včetně mytí vlasů	0	1	2	3
4.5	Oblékání a svlékání horní části těla	0	1	2	3
4.6	Oblékání a svlékání dolní části těla	0	1	2	3
4.7	Krájení jídla na kousky a nalévání nápojů	0	1	2	3
4.8	Jídlo	0	3	6	9
4.9	Pití	0	2	4	6
4.10	Používání toalety nebo toaletní židle	0	2	4	6
4.11	Zvládání následků močové inkontinence a řešení problémů s permanentní mi katetry a urostomií	0	1	2	3
4.12	Zvládání následků fekální inkontinence a řešení problémů se stomií	0	1	2	3

Jednotlivé body za kritéria uvedená v položkách 4.11 a 4.12 se do výpočtu započítávají pouze v případě, že je osoba při posuzování shledána také "převážně inkontinentní" nebo "zcela inkontinentní" nebo pokud je použito umělé odvádění stolice nebo moči.
Jednotlivé body za kritérium uvedené v položce 4.13.

Položka	Kritérium	Nehodnotí se	Částečně	Zcela
4.13	Parenterální výživa nebo výživa pomocí sondy	0	6	3

Kritérium „Parenterální výživa nebo výživa pomocí sondy“ se nehodnotí a uvede se 0 bodů, pokud není dlouhodobě, s předpokladem trvání po dobu nejméně po 6 měsíců, nutná pravidelná a každodenní parenterální výživa nebo výživa pomocí sondy. Pokud lze parenterální výživu nebo výživu pomocí sondy provádět samostatně bez pomoci druhých, rovněž se nehodnotí a uvede se 0 bodů.
Kritérium se hodnotí jako "částečně" (6 bodů), pokud se k prevenci podvýživy používá parenterální výživa nebo výživa pomocí sondy s každodenní pomocí a jako doplněk k perorálnímu příjmu potravy nebo tekutin.
Kritérium se hodnotí jako "zcela" (3 body), pokud je příjem potravy nebo tekutin výhradně nebo téměř výhradně parenterální nebo prostřednictvím sondy.

5. Soběstačnost při zvládání nároků a zátěže způsobených nemocí nebo léčbou
Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.1 až 5.7

Položka	Kritéria ve vztahu k těmto položkám	Žádné nebo Soběstačnost	Počet úkonů
			Denně	Týdně	Měsíčně
5.1	Léky	0
5.2	Injekce (subkutánní nebo intramuskulární)	0
5.3	Péče o intravenózní přístupy (port)	0
5.4	Odsávání dýchacích cest a podávání kyslíku	0
5.5	Vtírání látek nebo aplikace studených a teplých obkladů	0
5.6	Měření stavu těla a jejich interpretace	0
5.7	Kompenzační pomůcky používané přímo na těle	0
Součet úkonů od 5.1 do 5.7		0
Přepočet na úkony za den		0

Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.1 až 5.7
Počet úkonů za den	Žádné nebo méně než jednou denně	Nejméně jednou až maximálně třikrát denně	Více než třikrát až maximálně osmkrát denně	Více než osmkrát denně
Jednotlivé body	0	1	2	3

U každého z kritérií 5.1 až 5.7 se nejprve do sloupce denně zaznamená průměrný počet úkonů, které se provádějí denně a trvale, s předpokladem, že úkony se budou provádět po dobu nejméně 6 měsíců, do sloupce za týden se zaznamenají úkony, které se provádějí týdně a trvale, výhledově po dobu nejméně 6 měsíců, a do sloupce za měsíc se zaznamenají úkony, které se provádějí měsíčně a trvale, s předpokladem, že úkony se budou provádět po dobu nejméně 6 měsíců. Zohledňují se pouze úkony, které posuzovaná osoba nemůže provádět samostatně.
Průměrný počet denních, týdenních a měsíčních úkonů se pro kritéria 5.1 až 5.7 sčítá. Tato četnost je přepočtena na průměrnou hodnotu za den, např. v případě, že se léky podávají 3x denně a hladina cukru v krvi se měří 1x denně, tak to odpovídá čtyřem úkonům denně. Pro přepočet úkonů za měsíc na úkony za den se součet úkonů za měsíc vydělí 30. Pro přepočet úkonů za týden na úkony za den se součet úkonů za týden vydělí 7.
Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.8 až 5.11
Průměrná četnost úkonů za den pro kritéria v položkách 5.8 až 5.11 je hodnocena jednotlivými body.

Položka	Kritéria ve vztahu k těmto položkám	Žádné nebo soběstačnost	Počet úkonů
			Denně	Týdně	Měsíčně
5.8	Převazy a péče o rány	0
5.9	Péče o stomii	0
5.10	Pravidelná jednorázová katetrizace a používání projímavých metod	0
5.11	Terapeutické úkony v domácím prostředí	0
Součet úkonů od 5.8 do 5.11		0
Přepočet na úkony za den		0

Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.8 až 5.11
Počet úkonů za den	Vůbec nebo méně než jednou týdně	Jednou až několikrát týdně	Jednou až méně než třikrát denně	Alespoň třikrát denně
Jednotlivé body	0	1	2	3

U každého z kritérií 5.8 až 5.11 je nejprve ve sloupci denně uveden průměrný počet úkonů prováděných denně a dlouhodobě, u kterých je předpoklad, že budou prováděny po dobu nejméně 6 měsíců, ve sloupci týdně úkony prováděné týdně a dlouhodobě, u kterých je předpoklad, že budou prováděny nejméně po dobu 6 měsíců, a ve sloupci měsíčně úkony prováděné měsíčně a dlouhodobě, u kterých je předpoklad, že budou prováděny nejméně po dobu 6 měsíců. Zohledňují se pouze úkony, který posuzovaný nemůže provádět samostatně.
Průměrný počet provedených denních, týdenních a měsíčních úkonů se sečte pro kritéria 5.8 až 5.11. Tato četnost se převede na průměrnou hodnotu za den. Pro přepočet úkonů za měsíc na úkony za den se součet úkonů za měsíc vydělí 30. Pro přepočet úkonů za týden na úkony za den se součet úkonů za týden vydělí 7.
Jednotlivé body za kritéria v položkách 5.12 až 5.D.
Průměrná týdenní nebo měsíční četnost časově a technicky náročných úkonů v domácím prostředí, která se vyskytují trvale, s předpokladem trvání po dobu nejméně 6 měsíců, je hodnocena v následujících kategoriích jednotlivými body, jak je dále stanoveno:

Položka	Kritérium ve vztahu k následujícím položkám	Žádné nebo soběstačnost	Denně	Týdenní frekvence vynásobená	Měsíční frekvence vynásobená
5.12	Časově a technologicky náročné úkony v domácím prostředí	0	60	8,6	2

U kritéria v položce 5.12 se nejprve zaznamená počet pravidelně a s průměrnou četností prováděných úkonů týdně a počet pravidelně a s průměrnou četností prováděných úkonů měsíčně. Pokud se úkony vyskytují pravidelně denně, např. invazivní ventilace, je uděleno 60 bodů.
Každé pravidelné týdenní úkony mají hodnotu 8,6 bodu. Každé pravidelné měsíční úkony mají hodnotu 2 bodů.
Průměrná týdenní nebo měsíční četnost kritérií v položkách 5.13 až 5.D se stanoví takto:

Položka	Kritéria	Žádné nebo soběstačnost	Týdenní frekvence vynásobená	Měsíční frekvence vynásobená
5.13	Využívání zdravotní péče u ošetřujícího lékaře	0	4,3	1
5.14	Využívání zdravotní péče u jiného poskytovatele zdravotních služeb (do 3 hodin)	0	4,3	1
5.15	Časově náročné využívání zdravotní péče u jiného poskytovatele zdravotních služeb (delší než 3 hodiny)	0	8,6	2
5.D	Využívání sociálních služeb rané péče	0	4,3	1

Pro každé z kritérií uvedených v položkách 5.13 až 5.D se nejprve zaznamená počet pravidelných návštěv s průměrnou frekvencí, které se konají týdně a dlouhodobě, a je předpoklad, že budou uskutečňovány po dobu nejméně 6 měsíců, a počet pravidelných návštěv s průměrnou frekvencí, které se konají měsíčně a dlouhodobě, a je předpoklad, že budou vykonávány po dobu nejméně 6 měsíců. Každá pravidelná měsíční návštěva má hodnotu jednoho bodu. Každá pravidelná týdenní návštěva má hodnotu 4,3 bodu.
Body za kritéria 5.12 až 5.15, v případě dětí 5.12 až 5.D, se sčítají. Kritéria 5.12 až 5.15 a v případě dětí 5.12 až 5.D, se hodnotí na základě součtu takto dosažených bodů jednotlivými body uvedenými níže:

Celkem			Jednotlivé body
0	do méně než	4,3	0
4,3	do méně než	8,6	1
8,6	do méně než	12,9	2
12,9	do méně než	60	3
60 a	více		6

Jednotlivé body za kritérium v položce 5.16
Kritérium v položce 5.16 je hodnoceno v následovně.

Položka	Kritéria	Žádné nebo soběstačnost	Převážná soběstačnost	Převážná nesoběstačnost	Nesoběstačnost
5.16	Dodržování diety a jiného chování souvisejícího s nemocí nebo léčbou	0	1	2	3

6. Organizace každodenního života a sociálních kontaktů

Položka	Kritéria	Soběstačnost	Převážná soběstačnost	Převážná nesoběstačnost	Nesoběstačnost
6.1	Organizace denního režimu a přizpůsobení se změnám	0	1	2	3
6.2	Odpočinek a spánek	0	1	2	3
6.3	Zabývání se činnostmi	0	1	2	3
6.4	Plánování do budoucna	0	1	2	3
6.5	Interakce s osobami v bezprostředním kontaktu	0	1	2	3
6.6	Udržování kontaktů s lidmi mimo bezprostřední okolí	0	1	2	3