bod 4 · 319/2023 Sb.

4. Úhrada vyčleněná z paušální úhrady

4.1 Úhrada vyčleněná z paušální úhrady zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.

4.2 Pro hrazené služby vyčleněné z paušální úhrady zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví úhrada ve výši:
$Ú H R_{v y č l, C Z - D R G, 2024} = \sum_{i = 1}^{n} \sum_{j = 1}^{m} m a x Ú H R_{J P L, i j}; C M_{2024, C Z - D R G, C E, i j} * I Z S_{2024, C Z - D R G, C E} * K C_{C E, i} - E M_{2024, C E}$
kde:

CM_{2024,CZ–DRG,CE,ij}	je případ hospitalizace j poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný, ukončený v hodnoceném období, zařazený podle Klasifikace do skupiny i vztažené k diagnóze, která je jednou ze skupin uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, oceněný relativními váhami 2024 uvedenými v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce. Index i označuje jednotlivé skupiny uvedené v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce. Index j označuje jednotlivé hospitalizační případy zařazené podle Klasifikace do skupiny i.
ÚHR_JPL,ij	je výše úhrady jednodenní péče pro případ hospitalizace j pacienta s diagnózou U54.1 nebo U54.2 podle mezinárodní klasifikace nemocí, zařazený podle Klasifikace do skupiny i vztažené k diagnóze a uvedené v příloze č. 13 k této vyhlášce. U případů hospitalizací pacientů bez diagnóz uvedených ve větě první nebo u případů hospitalizací zařazených podle Klasifikace do skupin neuvedených v příloze č. 13 k této vyhlášce se tato proměnná a funkce maximum neuplatní.
KC_CE,i	je koeficient centralizace, který se stanoví pro skupinu i vztaženou k diagnóze a uvedenou v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, ve výši 1,05, pokud poskytovatel má alespoň v části hodnoceného období alespoň jeden statut centra vysoce specializované péče uvedený pro danou skupinu v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, a není-li tato podmínka splněna, ve výši 0,75, pokud poskytovatel nemá po celé hodnocené období ani jeden statut centra vysoce specializované péče uvedený pro danou skupinu v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, a ve výši 1 pokud daná skupina nemá uveden žádný statut centra vysoce specializované péče v částech C a E k této vyhlášce a u případů hospitalizace, kdy nejdéle jeden den před začátkem hospitalizace byl poskytovatelem vykázán výkon č. 09563 nebo 09564 podle seznamu výkonů nebo výkon odbornosti 719 podle seznamu výkonů.
EM_2024,CE	je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
IZS_{2024,CZ–DRG,CE}	je individuální základní sazba pro péči vyčleněnou z paušální úhrady, která se vypočte následovně:

1) V případě, že:
IZS_vstupni,2024 ≥ (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ_–_DRG
pak:
IZS_2024,CZ_–DRG,CE = TS_CE,horní * (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ_–_DRG + (1 – TS_CE,horní) * IZS_vstupni,2024
2) V případě, že:
IZS_vstupni,2024 ≤ (1 – RK_CE,dolní) * ZS_CZ_–_DRG
pak:
IZS_2024,CZ_–DRG,CE = TS_CE,dolní * (1 – RK_CE,dolní) * ZS_CZ_–_DRG + (1 – TS_CE,dolní) * IZS_vstupni,2024
3) V ostatních případech:
IZS_{2024,CZ–DRG,CE} = IZS_vstupni,2024
kde:

IZS_vstupni,2024

je vstupní individuální základní sazba vypočtená následovně:

I Z S_{v s t u p n i, 2024} = \frac{Ú H R_{v y č l, 2022} + Ú H R_{I S U, E F}^{2022} + E M_{2022, E F} * \frac{C M_{2022, C Z - D R G, E}}{C M_{2022, C Z - D R G, E F}} + \frac{C M_{2022, C Z - D R G, C}}{C M_{2022, C Z - D R G, A}} * P U_{d r g, 2022}}{C M_{2022, C Z - D R G, C E}} * 1, 145

kde:

ÚHR_vyčl,2022	je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby, poskytnuté během hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 ukončených v referenčním období, které byly v referenčním období hrazeny úhradou vyčleněnou z paušální úhrady.
$Ú H R_{I S U, E F}^{2022}$	je celková úhrada poskytovateli za případy hospitalizací zařazené do individuálně smluvně sjednaných bází v referenčním období, a zároveň zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce.
EM_2022,EF	je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v referenčním období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
CM_{2022,CZ–DRG,E}	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části E k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2024 uvedenými v příloze č. 10, části E k této vyhlášce.
CM₂₀_{22,CZ–DRG,EF}	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2024 uvedenými v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce.
CM_{2022,CZ–DRG,C}	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části C k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2024 uvedenými v příloze č. 10, části C k této vyhlášce.
CM_{2022,CZ–DRG,CE}	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2024 uvedenými v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.
ZS_CZ–DRG	je základní sazba pro CZ-DRG, která se stanoví následovně:

ZS_CZ–DRG = CZS_CZ–DRG * NM_CMI
kde:

NM_CMI

je nákladový modifikátor, který se pro poskytovatele se statutem alespoň jednoho centra vysoce specializované péče stanoví ve výši 1,15 v případě, že CMI≥5,5, a ve výši 1,05 v případě, že 5,5>CMI≥2,75. V ostatních případech a pro poskytovatele bez statutu centra vysoce specializované péče se nákladový modifikátor stanoví ve výši 1. Proměnná CMI je casemix-index vypočtený následovně:

C M I = \frac{C M_{2022, C Z - D R G}}{m a x (1; P P_{d r g, 2022})}

kde:

CM_{2022,CZ–DRG}	je počet případů hospitalizací českých pojištěnců přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, vynásobených relativními váhami 2024 uvedenými v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP_drg,2022	je počet případů hospitalizací českých pojištěnců přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.

a kde ostatní parametry obsažené v proměnných ZS_CZ_–_DRG a IZS₂₀_24,_CZ–DRG,CE jsou parametry implementace CZ-DRG s hodnotami podle následující tabulky:

Parametr	Název parametru	Hodnota
CZS_CZ–DRG	Centrální základní sazba pro CZ-DRG	75 000
RK_CE,horní	Horní risk-koridor	0,2
RK_CE,dolní	Dolní risk-koridor	0,1
TS_CE,horní	Horní tempo sbližování sazeb	0,33
TS_CE,dolní	Dolní tempo sbližování sazeb	0,33