(1) Žádost o dávku mimořádné okamžité pomoci podle § 11 odst. 3 obsahuje vedle náležitostí stanovených správním řádem

a) údaje o osobách společně posuzovaných se žadatelem o dávku,

b) skutečnou výši měsíčních nákladů na úhradu dočasného náhradního ubytování na osobu žadatele a osob s ním společně posuzovaných,

c) posudek statika autorizovaného Českou komorou autorizovaných inženýrů a techniků činných ve výstavbě, že žadatel a osoby s ním společně posuzované nemohou v důsledku povodní bydlet ve stavbě, ve které do té doby trvale bydleli, nebo je nutné tuto stavbu odstranit,

d) doklad o právním titulu k užívání dočasného náhradního ubytování nebo jiný doklad, ze kterého je patrné, že žadatel a osoby s ním společně posuzované využívají po určenou dobu toto ubytování za úhradu,

e) doklad o právním titulu k užívání stavby, ve které do té doby žadatel a osoby s ním společně posuzované bydleli, a

f) čestné prohlášení žadatele o tom, že před zasažením povodněmi trvale bydlel sám, popřípadě se společně posuzovanými osobami, ve stavbě, která se v důsledku povodní stala neobyvatelnou nebo ji bylo nutné odstranit, a že vzhledem k okolnostem a své situaci nemohou využít jiné vhodné náhradní ubytování než dočasné náhradní ubytování za úhradu podle této hlavy.