o) záznam o použití omezovacích prostředků¹⁰) vůči pacientovi, který obsahuje

1. záznam o indikaci omezení včetně specifikace druhu, důvodu a účelu omezení, včetně popisu ohrožení, za účelem jehož odvrácení byl omezovací prostředek použit, a stanovení intervalů kontrol a jejich rozsahu; z uvedení důvodu také musí vyplývat, jaký mírnější postup byl neúspěšně použit nebo proč nepostačovalo použít mírnější postup, než je použití omezovacích prostředků,

2. čas zahájení a ukončení použití omezovacího prostředku,

3. záznamy o průběžném hodnocení trvání důvodů použití omezovacího prostředku,

4. záznamy o průběžném hodnocení zdravotního stavu pacienta v průběhu omezení,

5. v případě výskytu komplikací jejich popis a způsob řešení,

6. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku indikoval; v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, také jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor lékaře, který byl o použití omezovacího prostředku dodatečně informován,

7. v případě, že použití omezovacího prostředku neindikoval lékař, záznam lékaře o vyhodnocení odůvodněnosti omezení, včetně času, kdy ji potvrdil,

8. jméno, popřípadě jména, a příjmení, v případě zdravotnické dokumentace vedené v elektronické podobě také identifikátor zdravotnického pracovníka, který použití omezovacího prostředku ukončil,

9. záznam o datu, čase a způsobu informování pacienta o důvodech použití omezovacího prostředku,

10. záznam o datu a čase podání informace o použití omezovacích prostředků osobám, které je poskytovatel podle zákona o zdravotních službách povinen o této skutečnosti informovat¹¹),

11. záznam o prokazatelném dodatečném souhlasu s použitím omezovacích prostředků, byl-li takový souhlas vysloven,