Obsah a struktura pacientského souhrnu

A. Identifikační a kontaktní údaje pacienta

a) jméno, popřípadě jména, a příjmení pacienta,

b) rodné číslo, je-li přiděleno,

c) číslo a druh identifikačního dokladu,

d) datum narození,

e) pohlaví určené po narození,

f) státní občanství,

g) adresa místa trvalého pobytu na území České republiky, jde-li o cizince, místo hlášeného pobytu na území České republiky,

h) adresa pro doručování, není-li totožná s adresou podle písmene g),

i) telefonní číslo, adresa elektronické pošty,

j) jazyk nebo jazyky, v nichž pacient komunikuje,

k) identifikátor pacienta

B. Identifikační a kontaktní údaje registrujícího poskytovatele v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo pediatrie

a) obchodní firma nebo název registrujícího poskytovatele, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,

b) telefonní číslo, adresa elektronické pošty.

C. Identifikační a kontaktní údaje zákonných zástupců nebo opatrovníků anebo kontaktních osob podle § 33 zákona o zdravotních službách

a) jméno, popřípadě jména, a příjmení osoby,

b) vztah k pacientovi,

c) telefonní číslo, adresa elektronické pošty.

D. Informace o zdravotním pojištění
Kód zdravotní pojišťovny a číslo pojištěnce, není-li tímto číslem rodné číslo.

E. Urgentní informace

a) alergie

1. slovní popis,

2. strukturovaný kódovaný popis, a to

2.1. datum zjištění,

2.2. typ agens,

2.3. druh agens,

2.4. projev alergické reakce,

2.5. stupeň závažnosti,

b) ostatní rizikové faktory

1. slovní popis,

2. strukturovaný a kódovaný popis, a to

2.1. datum zjištění,

2.2. typ rizikového faktoru,

2.3. stupeň závažnosti.

F. Souhrnná anamnéza

a) slovní popis obsahující informace o

1. provedených očkováních,

2. minulých zdravotních problémech a diagnózách,

3. významných chirurgických výkonech se vztahem k minulým zdravotním problémům a diagnózám,

b) strukturovaný kódovaný popis obsahující informace o

1. očkování, a to

1.1. název očkovací látky,

1.2. kód látky,

1.3. datum očkování,

2. minulých zdravotních problémech a diagnózách, a to

2.1. datum nebo jiné časové určení vzniku,

2.2. datum nebo jiné časové určení ukončení,

2.3. kód zdravotního problému nebo diagnózy,

3. provedených významných chirurgických výkonech, a to

3.1. kód výkonu,

3.2. datum provedení,

3.3. počet provedení.

G. Současné zdravotní problémy a diagnózy a související údaje

a) současné zdravotní problémy a diagnózy

1. datum nebo jiné časové určení vzniku,

2. datum nebo jiné časové určení ukončení,

3. popis zdravotního problému nebo diagnózy volným textem,

4. kód zdravotního problému nebo diagnózy,

b) významné chirurgické výkony se vztahem k současným zdravotním problémům a diagnózám

1. popis chirurgického výkonu volným textem,

2. kód výkonu,

3. datum provedení,

4. počet provedení,

c) zdravotnické prostředky, na kterých závisí nebo může záviset pacientův zdravotní stav:

1. název zdravotnického prostředku a další informace popisující zdravotnický prostředek,

2. datum implantace nebo počátku používání,

3. kód zdravotnického prostředku podle evropské specifikace a primární identifikátor modelu zdravotnického prostředku (UDI-DI), byl-li přidělen,

d) léčebná doporučení, která nezahrnují medikamentózní léčbu, datum záznamu, doporučení volným textem,

e) slovní popis soběstačnosti nebo invalidity pacienta, její stupeň a datum vzniku.

H. Užívané léky

a) název a kód léku,

b) síla, forma, způsob podání, a to kódem,

c) množství/dávka, dávkování,

d) počátek a doba podávání nebo datum ukončení podávání,

e) příslušná diagnóza v souvislosti s předepsaným léčivým přípravkem, včetně kódu diagnózy.

I. Faktory životního stylu

a) slovní popis faktoru,

b) kód faktoru,

c) datum nebo jiné časové působení určení začátku působení faktoru,

d) množství nebo měrná jednotka.

J. Těhotenství
Kód způsobu stanovení těhotenství a předpokládaný termín porodu.

K. Fyzikální nález

a) krevní tlak systolický a diastolický, tepová frekvence a datum jejich měření,

b) výška a hmotnost, a to hodnota, jednotka a datum měření.

L. Diagnostické testy
Krevní skupina a Rh faktor textem a kódem, datum stanovení.

M. Doprovodné údaje

a) datum vytvoření pacientského souhrnu,

b) datum poslední aktualizace pacientského souhrnu,

c) identifikační údaje poskytovatele, který pacientský souhrn vytvořil, a to obchodní firma nebo název, adresa sídla nebo adresa místa podnikání, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, případně další identifikátory poskytovatele,

d) jméno, popřípadě jména, a příjmení lékaře, který pacientský souhrn vypracoval; pokud jde o pacientský souhrn doplňovaný průběžně více lékaři nebo vzniklý agregací dat, tato položka se neuvádí.

N. Laboratorní výsledky

a) Laboratorní výsledky za poslední 2 roky, zahrnující

1. biochemické vyšetření,

2. hematologické vyšetření,

3. mikrobiologické vyšetření,

4. imunologické vyšetření,

5. molekulárně-genetické vyšetření,

6. endokrinologické vyšetření,

7. toxikologické vyšetření,

8. výsledky zobrazovacích metod, pokud jsou relevantní pro diagnostiku,

9. výsledky dalších specifických laboratorních testů podle klinické potřeby.

b) Datum provedení každého laboratorního testu.
Poznámka k příloze č. 2 této vyhlášky
Poskytovatel v pacientském souhrnu uvede v případech, kdy nemá k dispozici některý z údajů, které se v něm zaznamenávají, že tento údaj mu není znám.