(1) V žádosti o zápis údaje o potřebě podpůrného opatření do evidence (dále jen „žádost o podpůrné opatření“) žadatel uvede

a) údaj o potřebě podpůrného opatření, o jehož zápis žádá, a to údaj o potřebě

1. bytového podpůrného opatření nebo

2. asistence,

b) členy svojí domácnosti,

c) specifické potřeby svoje a členů své domácnosti podle přílohy č. 3 k tomuto zákonu, žádá-li o zápis údaje o potřebě bytového podpůrného opatření,

d) příslušnost svou nebo člena své domácnosti ke skupině nebo podskupině zvláště zranitelných osob podle přílohy č. 4 k tomuto zákonu, požaduje-li zápis údaje o této příslušnosti do evidence,

e) výši svých příjmů a příjmů členů svojí domácnosti podle zákona o dávce státní sociální pomoci,

f) výši nákladů na bydlení podle zákona o dávce státní sociální pomoci, a

g) další rozhodné skutečnosti pro posouzení potřeby podpůrného opatření.

(2) Součástí žádosti o podpůrné opatření je souhlas žadatele a členů jeho domácnosti se zjišťováním rozhodných skutečností podle tohoto zákona.