a) jméno, příjmení, trvalý pobyt původce, označení zaměstnavatele a pracovní zařazení původce;

b) název zdravotnické metody;

c) vlastnoručně podepsané prohlášení původce, že je autorem zdravotnické metody;

d) v případě zastupování původce jméno, příjmení, trvalý pobyt nebo pracoviště zástupce; je-li zastoupen právnickou osobou, uvede se její název a sídlo.