a) vymezení území, na němž se referendum navrhuje konat,
b) přesné znění otázky navržené k rozhodnutí referendem,
c) jméno a příjmení a trvalý pobyt navrhovatele a jeho náhradníků,
d) upozornění pro podporovatele: „Tomu, kdo podepíše vícekrát tentýž návrh na konání referenda nebo kdo podepíše podpisovou listinu, ač není oprávněným občanem podle zákona o volbách do zastupitelstev v obcích a o místním referendu, může obecní rada uložit pokutu do 1000 Kčs.“,
e) vlastnoruční podpisy podporovatelů včetně jejich jména a příjmení, trvalého pobytu3) a rodného čísla,
f) je-li uvedeno na jedné listině více podporovatelů, jejich počet.