(3) Při dočasném vývozu se ve vývozním útržkovém listu uvádí v odstavci

A. držitel a adresa,

B. zástupce držitele,

C. zamýšlené použití zboží,

D. dopravní prostředky (v případě potřeby),

E. údaje o balení (počet, druh, značky atd.),

F. Prohlášení držitele k dočasnému vývozu, místo a datum prohlášení, jméno držitele a jeho podpis.