(4) Žádost o povolení k nakládání s psychomodulačními látkami se podává na formuláři vydaném Ministerstvem zdravotnictví, jehož vzor stanoví prováděcí právní předpis. Žádost obsahuje

a) název, sídlo, identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, a právní formu, jde-li o právnickou osobu,

b) jméno nebo jména a příjmení, datum narození, sídlo a identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno, jde-li o podnikající fyzickou osobu,

c) seznam a popis činností podle § 33a odst. 1, o jejichž povolení žadatel žádá,

d) adresu provozovny nebo provozoven, ve kterých bude docházet k nakládání s psychomodulačními látkami,

e) název a adresu internetové stránky, název aplikace nebo jiný identifikátor elektronického rozhraní a popis systému ověřování věku^10m) a zajištění jeho fungování v případě nakládání podle § 33a odst. 1 písm. d).