2. 1. zakázkového aktivního implantabilního zdravotnického prostředku

2. 1. 1. údaje umožňující tento prostředek identifikovat,

2. 1. 2. prohlášení, že tento prostředek je určen výlučně pro pacienta s uvedením jeho jména, příjmení, data narození a bydliště,

2. 1. 3. jméno, příjmení a identifikační číslo lékaře, který tento prostředek předepsal, a sídlo zdravotnického zařízení, ve kterém poskytuje zdravotní péči, popřípadě název a identifikační číslo zdravotnického zařízení, které bude tento prostředek implantovat, jestliže to přichází v úvahu,

2. 1. 4. jednotlivé charakteristiky tohoto prostředku popsané v lékařském předpisu podle bodu 2. 1. 3.,

2. 1. 5. prohlášení, že tento prostředek vyhovuje základním požadavkům uvedeným v příloze č. 1, popřípadě údaj uvádějící, které ze základních požadavků nejsou zcela splněny, včetně uvedení důvodů;