k vyhlášce č. 440/2000 Sb.
Náležitosti návrhu na stanovení podmínek provádění výkonů, při nichž je porušována integrita kůže

I. Označení subjektu oprávněného provozovat živnost:
Bydliště fyzické osoby nebo sídlo právnické osoby:
Jméno osoby/zaměstnance provádějícího výkony, při nichž je porušována integrita kůže:
vzdělání této osoby/zaměstnance:
vysokoškolské - datum ukončení studia, studijní obor či akreditovaný studijní program,
střední - datum ukončení studia, obor rekvalifikace v oboru (jakém)
Délka praxe v oboru:

II. Provozovna - vybavení, uspořádání:

1. Velikost provozovny, osvětlení, větrání:

2. Zákroková místnost, její dispoziční řešení, vybavení:

3. Zařízení pro osobní hygienu zaměstnanců a spotřebitelů služby:

4. Vybavení sterilizační technikou, prostředky k dezinfekci:

5. Pracovní oděv:
Jednorázové osobní ochranné prostředky a pomůcky:

6. Aplikační pomůcky a ozdoby (jednoúčelové, originální balení) z materiálů vyhovujících požadavkům technických předpisů nebo ISO norem:

7. Prádlo - manipulace (uložení, zásoby, dezinfekce):

8. Odpad - ukládání, způsob likvidace:

9. Provozní řád:

10. Lékárnička pro první pomoc: