Část B
– údaje o žadateli

1. Obchodní firma - pokud fyzická osoba nemá obchodní firmu uvede své příjmení a jméno, právnická osoba nezapsaná v obchodním rejstříku uvede svůj název

2. Adresa sídla firmy

3. Adresa místa odběru

4. Název odběrného místa

5. Důvod žádosti

6. Platební styk plátce

7. Spojení - telefon, fax, e-mail

8. Adresa pro doručování do vlastních rukou: příjmení, jméno, tituly, úplná adresa

9. Identifikační číslo, pokud bylo přiděleno

10. Daňové identifikační číslo, pokud bylo přiděleno