(1) Protokol o provedeném měření emisí obsahuje

a) ochrannou nálepku, číslo stanice měření emisí, název provozovatele, místo nebo sídlo podnikání a číslo telefonu stanice měření emisí,

b) nadpis s uvedením názvu protokolu a čísla protokolu o měření emisí,

c) informace o vozidle a jeho motoru; výrobní číslo motoru se uvádí jen v případě, že je vyznačeno v technickém průkazu vozidla,

d) výsledek vizuální kontroly, u vozidel s pohonem na plyn i výsledek kontroly těsnosti plynového zařízení,

e) výsledek kontroly řídicího systému motoru, je-li součástí vozidla, včetně výpisu z paměti závad a readiness kódů,

f) parametry měřené při měření emisí, jejich předepsané i naměřené hodnoty pro základní i případné alternativní palivo, je-li tento druh pohonu na vozidle instalován,

g) informace o použitém analyzátoru (kouřoměru) s uvedením výrobce a typu,

h) informace o tom, že záznam z analyzátoru (kouřoměru) tvoří přílohu protokolu o měření emisí, nebo, že měřené hodnoty byly zaznamenány přímým vstupem měřicího zařízení do protokolu o měření emisí,

i) poznámky s uvedením zjištěných závad,

j) hodnocení výsledku měření emisí,

k) termín příštího pravidelného měření emisí,

l) datum provedení měření emisí, jméno a číslo osvědčení mechanika, který měření emisí prováděl, razítko stanice měření emisí a podpis odpovědné osoby provozovatele stanice měření emisí.