a) obchodní firma nebo název a sídlo poskytovatele, jde-li o právnickou osobu, nebo jméno, příjmení a trvalý pobyt poskytovatele, jde-li o fyzickou osobu,

b) identifikační údaje o zdravotnickém prostředku (název, typ, popřípadě model, klasifikační třída v souladu se zvláštním právním předpisem,⁴)

c) počet kusů tohoto zdravotnického prostředku, které byly povoleny k použití při poskytování zdravotní péče,

d) způsob uvedení na trh a určený účel použití tohoto prostředku,

e) věk, pohlaví a kód diagnózy⁶) pacienta, v jehož zájmu byla výjimka povolena,

f) doba platnosti výjimky, pokud je to účelné, a

g) prohlášení, že byly splněny podmínky pro udělení výjimky stanovené ve zvláštním právním předpisu.²)