k vyhlášce č. 358/2002 Sb.
Vzor formuláře o množství regulovaných látek, s nimiž fyzická osoba nebo právnická osoba zacházela, podle § 32 odst. 6 zákona
Formulář obsahuje

a) u fyzické osoby - jméno a příjmení, datum narození a adresu místa trvalého pobytu a případně odlišující dodatek,

b) u právnické osoby - obchodní firmu nebo název, sídlo, identifikační číslo, bylo-li přiděleno. Dále žadatel uvede číslo jednací živnostenského oprávnění, bylo-li vydáno, nebo obdobný doklad příslušného oprávnění a v případě, že jde o fyzickou osobu oprávněnou k podnikání, uvede obchodní název nebo firmu pod kterou podniká,

c) množství regulovaných látek, se kterými skutečně v předchozím kalendářním roce osoba zacházela v rozsahu, který zahrne množství v zásobách, likvidované, recyklované nebo regenerované podle jednotlivých regulovaných látek včetně výrobků, které je obsahují.