(2) Žádost o povolení dovozu souběžného přípravku pro vlastní potřebu žadatele musí obsahovat

a) údaje o

1. žadateli, čímž se rozumí údaje uvedené v odstavci 1 písm. a),

2. výrobci souběžného přípravku, čímž se rozumí údaje uvedené v odstavci 1 písm. c),

b) označení souběžného přípravku, čímž se rozumí stejnopis etikety, jíž je souběžný přípravek opatřen, obsahující alespoň název přípravku, jeho účinnou látku a číslo úředního povolení k uvádění na trh a označení úředního orgánu, který toto povolení vydal,

c) označení státu, odkud má být souběžný přípravek dovezen,

d) značení referenčního přípravku registrovaného v České republice, čímž se rozumí alespoň jeho název a registrační číslo,

e) prohlášení žadatele, že souběžný přípravek je určen pouze pro vlastní potřebu žadatele a nebude uváděn na trh.