ZPŮSOB VYÚČTOVÁNÍ A PODMÍNKY HRAZENÍ PŘÍPRAVKU
§ 23
Při stanovení podmínek úhrady podle § 39b odst. 5 zákona Ústav v rozhodnutí použije omezení a symboly stanovené v § 24 až 29.
§ 24
Preskripční omezení
(1) Je-li to s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku nebo s ohledem na veřejný zájem účelné, úhrada přípravku se omezí pro předepisování takového přípravku lékařem se specializací v rozhodnutí uvedenou a přípravek se v rozhodnutí označí symbolem „L“ (dále jen „preskripční omezení“).
(2) Přípravek s preskripčním omezením je oprávněn předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou pouze lékař se specializací uvedenou v preskripčním omezení, který má pro tuto specializaci uzavřenu se zdravotní pojišťovnou smlouvu o poskytování předmětné zdravotní péče, (dále jen „lékař s příslušnou specializací“) nebo jím písemně pověřený jiný lékař.
(3) Nelze-li s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku předepisování přípravku přenést na praktického lékaře podle odstavce 2, v rozhodnutí se označí tento přípravek symbolem „E“.
§ 25
Indikační omezení
(1) Je-li to s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku nebo s ohledem na veřejný zájem účelné, lze úhradu přípravku podmínit
(2) Takto omezený přípravek se v rozhodnutí označí symbolem „P“ (dále jen „indikační omezení“). Přípravek s indikačním omezením je oprávněn předepsat k úhradě zdravotní pojišťovnou lékař smluvního zdravotnického zařízení pouze v souladu s indikačním omezením.
(3) Je-li s ohledem na účinnost a bezpečnost přípravku nebo s ohledem na veřejný zájem účelné podmínit úhradu přípravku schválením revizním lékařem zdravotní pojišťovny, popřípadě jím pověřeným lékařem s příslušnou specializací, v rozhodnutí se označí tento přípravek symbolem „W“.
(4) Indikační omezení lze kombinovat s ostatními omezeními uvedenými v § 24 a § 26 až 29.
§ 26
Zvýšená úhrada
Zvýšená úhrada podle § 39b odst. 6 zákona se označí v rozhodnutí symbolem „V“. Stanoví-li se zvýšená úhrada podle § 39b odst. 6 zákona, stanoví se zároveň indikační omezení.
§ 27
Ambulantní péče
Přípravek, který lékař vzhledem k jeho charakteru podává při výkonu ambulantní péče, se označí v rozhodnutí symbolem „A“. Takový přípravek se účtuje zdravotní pojišťovně v souvislosti s příslušným výkonem jako zvlášť účtovaný přípravek.
§ 28
Přípravky pro použití při diagnostickém výkonu
Je-li přípravek určen pro podání v rámci diagnostického výkonu provedeného v rámci ambulantní nebo ústavní péče, v rozhodnutí se označí symbolem „D“. Takový přípravek se účtuje zdravotní pojišťovně v rámci diagnostického výkonu, a není-li započten do hodnoty výkonu, jako zvlášť účtovaný přípravek.
§ 29
Přípravky specializované péče
(1) Jde-li o přípravek, jehož použití je s ohledem na veřejný zájem účelné koncentrovat do vybraných zdravotnických zařízení zaručujících hospodárné užití takového přípravku na nejvyšší odborné úrovni (dále jen „specializované pracoviště“), označí se v rozhodnutí symbolem „S“.
(2) Takový přípravek účtuje zdravotní pojišťovně pouze specializované pracoviště, a to na základě smlouvy uzavřené mezi ním a příslušnou zdravotní pojišťovnou, jako zvlášť účtovaný přípravek.
a) přesně uvedenou indikací, popřípadě blíže určenou klinickým stavem pacienta,
b) použitím pro vyjmenované skupiny pacientů, charakterizované konkrétním onemocněním nebo klinickým stavem, nebo
c) použitím v případě nedostatečné účinnosti standardní terapie.