C) Regulační omezení

1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu

1.1. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí odchylky v Klasifikaci⁴) v konkrétním zdravotnickém zařízení ve smyslu účelového kódování, provede cílené nebo náhodné šetření, které potvrdí nebo vyvrátí podezření na účelové chování nebo kódování.

1.2. Cíleným šetřením se rozumí vyhledání konkrétních hospitalizačních případů, které při analýze pomocí informačního systému vykazovaly významné odchylky. K těmto případům si zdravotní pojišťovna vyžádá kompletní klinickou dokumentaci a revizní lékaři provedou klinický audit. Pokud bude výsledkem klinického auditu zjištění, že zdravotnické zařízení při vykazování nerespektovalo metodická pravidla vykazování a pro kódování a hospitalizační případ byl díky tomu klasifikován neoprávněně do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy, zdravotní pojišťovna adekvátně sníží úhradu v této výši:
Matematicky vyjádřeno:
(CM_původní - CM_revidovaný) × ZS₂₀₁₂ × 3
kde:
CM_původní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace⁴) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce, vykázaných zdravotnickým zařízením před provedením cíleného či náhodného šetření zdravotní pojišťovnou
CM_revidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace⁴) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v přílohách č. 9, 10 a 11 k této vyhlášce, zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě cíleného či náhodného šetření

1.3. Náhodným šetřením se rozumí náhodný výběr určeného počtu hospitalizačních případů v příslušné DRG bazi, u nichž bude proveden klinický audit, tzn. porovnání vykázané péče se zdravotní péčí, zaznamenanou v klinické dokumentaci. Při zjištění nesrovnalostí uplatní zdravotní pojišťovna tento nález jako regulační opatření na celou DRG bazi za hodnocené období a sníží úhradu.
Matematicky vyjádřeno:
kde:
CM baze součet relativních vah dané DRG baze
DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace⁴). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
více než 5% případů, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze v příslušném zdravotnickém zařízení
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
méně než 5% případů, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze v příslušném zdravotnickém zařízení

a) revize u statisticky méně významného počtu případů příslušné DRG baze:
((CM_původní - CM_revidovaný) / (CM_původní)) x ∑ CM baze x ZS₂₀₁₂ _x 0,2

b) revize u statisticky významného počtu případů DRG příslušné baze:
((CM_původní - CM_revidovaný) / (CM_původní)) × ∑ CM baze × ZS₂₀₁₂ × 0,8

2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky

a) Pokud celková úhrada za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané zdravotnickým zařízením pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny v hodnoceném období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, převýší 98 % úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické prostředky předepsané v referenčním období, s výjimkou léčivých přípravků nebo zdravotnických prostředků schválených revizním lékařem, zdravotní pojišťovna sníží zdravotnickému zařízení celkovou úhradu o částku odpovídající nejvýše 40 % tohoto překročení. Snížení podle věty první zdravotní pojišťovna neuplatní, pokud zdravotnické zařízení doloží, že zvýšená celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky byla způsobena změnou výše nebo způsobu jejich úhrady, popřípadě v důsledku změn struktury ošetřených pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny.

b) V případě, že zdravotnické zařízení poskytlo v hodnoceném období zdravotní péči 50 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodu 1.