k nařízení vlády č. 86/2011 Sb.
ES PROHLÁŠENÍ O SHODĚ

1. Č.: (jedinečná identifikace hračky/hraček)

2. Identifikační údaje výrobce nebo jeho zplnomocněného zástupce: (jméno a příjmení, popřípadě obchodní firma a místo podnikání, pokud se jedná o fyzickou osobu anebo název, popřípadě obchodní firma a sídlo, pokud se jedná o právnickou osobu)

3. Toto prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce:

4. Předmět prohlášení: (identifikace hračky umožňující zpětnou sledovatelnost, včetně dostatečně zřetelného barevného vyobrazení, na jehož základě lze danou hračku identifikovat)

5. Předmět prohlášení popsaný v bodě 4 je ve shodě s následujícími harmonizačními právními předpisy Evropské unie:

6. Odkazy na příslušné harmonizované evropské normy, které byly použity, nebo na jiné dokumenty obsahující specifikace, na jejichž základě se shoda prohlašuje:

7. (Pokud je aplikovatelné:) Notifikovaná osoba (název, číslo) provedla (popis činnosti) a vydala certifikát:

8. Další informace:
Podepsáno za a jménem
(místo a datum vydání)
(jméno a příjmení, funkce) (podpis)