(1) V žádosti o zápis do seznamu žadatel uvede

b) identifikační číslo osoby, pokud již bylo přiděleno,

c) adresu pro doručování písemností na území České republiky, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu nebo od adresy místa podnikání, popřípadě elektronickou adresu pro doručování písemností,

a) jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresu místa trvalého pobytu a adresu místa podnikání,

d) další kontaktní údaje, zejména telefon, fax, elektronickou adresu, adresu dalšího místa výkonu činnosti odlišnou od adresy místa podnikání a údaje o dalším dosaženém vzdělání, pokud je žadatel žádá uvést v seznamu,

e) zda žádá uvést v seznamu zaměření na rodinnou mediaci,

f) jazyk, ve kterém se mediace poskytuje.

(2) K žádosti o zápis do seznamu se připojí

a) ověřená kopie dokladu prokazujícího splnění podmínky vzdělání podle § 16 odst. 1 písm. c),

b) ověřená kopie dokumentu podle § 16 odst. 4 nebo 5, jedná-li se o žadatele podle těchto ustanovení,

c) kopie osvědčení o složení zkoušky mediátora ne starší než 3 roky, nebo ověřená kopie rozhodnutí o uznání kvalifikace podle jiného právního předpisu²),

e) ověřená kopie dokladu o dosaženém vzdělání, žádá-li žadatel uvést v seznamu údaje o dalším dosaženém vzdělání.

d) kopie osvědčení o složení zkoušky z rodinné mediace ne starší než 3 roky, nebo ověřená kopie rozhodnutí o uznání kvalifikace podle jiného právního předpisu²), pokud žadatel žádá uvést v seznamu zaměření na rodinnou mediaci,

(3) Mediátor je jako adresu místa podnikání povinen uvést místo, kde bude svou činnost skutečně a převážně vykonávat.