(1) V žádosti o zápis do seznamu žadatel uvede

a) jméno, popřípadě jména, příjmení, datum narození, adresu místa trvalého pobytu a adresu místa podnikání,

b) identifikační číslo osoby, pokud již bylo přiděleno,

c) adresu pro doručování písemností na území České republiky, pokud je odlišná od adresy místa trvalého pobytu nebo od adresy místa podnikání, popřípadě elektronickou adresu pro doručování písemností,

d) další kontaktní údaje, zejména telefon, fax, elektronickou adresu, adresu dalšího místa výkonu činnosti odlišnou od adresy místa podnikání a údaje o dalším dosaženém vzdělání, pokud je žadatel žádá uvést v seznamu,

e) zda žádá uvést v seznamu zaměření na rodinnou mediaci,

f) jazyk, ve kterém se mediace poskytuje.