ČÁST A
IDENTIFIKACE PROVOZOVATELE ZAŘÍZENÍ, IDENTIFIKACE ZAŘÍZENÍ A SOUVISEJÍCÍ ÚDAJE
| Rok |
|---|
Vysvětlivky
• Rok – uvést příslušný rok, za který je zpráva o plnění podmínek integrovaného povolení (IP) podávána.
1. Identifikace provozovatele zařízení
| Obchodní firma nebo název/ Titul, jméno, popř. jména, a příjmení | |
|---|---|
| Adresa sídla nebo místa podnikání/Trvalý pobyt | |
| Adresa pro doručování písemností (pokud se liší od adresy sídla nebo místa podnikání/ trvalého pobytu) | |
| IČO, bylo-li přiděleno | |
| DIČ, bylo-li přiděleno |
2. Identifikace zařízení
| Název zařízení | ||
|---|---|---|
| Adresa zařízení | ||
| Identifikace zařízení (PID) v informačním systému integrované prevence MŽP | ||
| Kategorie činnosti/činností podle přílohy č. 1 zákona | ||
| Integrované povolení | ||
| Změny nebo rozšíření zařízení (za příslušný rok) | ||
| Označení změny | Popis změny | |
Vysvětlivky
• Identifikace zařízení (PID) v informačním systému integrované prevence Ministerstva životního prostředí – uvést údaj, který se zobrazuje u každého dokumentu k předmětnému zařízení v poli „identifikátor zařízení“ ve formátu 12místného kódu z velkých písmen a čísel.
• Integrované povolení – uvést číslo jednací integrovaného povolení, nabytí právní moci a změny do roku, za který je podávána zpráva.
• Změny nebo rozšíření zařízení – uvádí se přehled všech změn, které se uskutečnily v zařízení v roce, za který je podávána zpráva o plnění podmínek IP.
• Označení změny – uvést název a identifikaci změny (tj. číslo jednací změny a nabytí právní moci změny)
• Popis změny – uvést popis jednotlivých uvedených změn.
3. Zpracovatel zprávy
| Obchodní firma nebo název/Titul, jméno, popř. jména, a příjmení | |
|---|---|
| Telefon (nebo fax) | |
| Datum | |
| Podpis provozovatele zařízení nebo oprávněného zástupce provozovatele zařízení | |
Vysvětlivky
• Uvést obchodní firmu nebo název anebo titul, jméno, příjmení a kontaktní údaje zpracovatele zprávy, pokud se liší od provozovatele zařízení.
• Datum zpracování – uvést datum, kdy byla zpráva zpracována.
• Oprávněným zástupcem provozovatele zařízení se rozumí osoba, která je oprávněna předložit zprávu na základě plné moci udělené provozovatelem zařízení.
• Připojit podpis provozovatele zařízení, případně zástupce provozovatele zařízení oprávněného předložit zprávu na základě plné moci. Pokud je provozovatel zařízení nebo oprávněný zástupce provozovatele zařízení právnickou osobou, jedná se o podpis fyzické osoby oprávněné podepsat zprávu za provozovatele zařízení respektive oprávněného zástupce provozovatele zařízení.