(3) Žádanka na transfuzní přípravky v listinné podobě obsahuje
(3) Žádanka na transfuzní přípravky v listinné podobě obsahuje

a) název poskytovatele zdravotních služeb, jeho identifikační číslo, pokud bylo přiděleno, název oddělení a identifikační číslo zdravotní pojišťovny,
a) název poskytovatele zdravotních služeb, jeho identifikační číslo, pokud bylo přiděleno, název oddělení a identifikační číslo zdravotní pojišťovny,

b) jméno, popřípadě jména, příjmení a číslo pojištěnce, který je plánovaným příjemcem transfuzního přípravku, bylo-li přiděleno; v případě, že nejsou potřebné údaje známy, uvede se údaj jednoznačně identifikující plánovaného příjemce,
b) jméno, popřípadě jména, příjmení a číslo pojištěnce, který je plánovaným příjemcem transfuzního přípravku, bylo-li přiděleno; v případě, že nejsou potřebné údaje známy, uvede se údaj jednoznačně identifikující plánovaného příjemce,

c) důvod podání transfuzního přípravku nebo diagnózu pacienta,
c) důvod podání transfuzního přípravku nebo diagnózu pacienta,

d) krevní skupinu (AB0 a RhD), pokud byla vyšetřena,
d) krevní skupinu (AB0 a RhD), pokud byla vyšetřena,

e) transfuzní anamnézu obsahující předchozí transfuze, potransfuzní reakce, porody, těhotenství,
e) transfuzní anamnézu obsahující předchozí transfuze, potransfuzní reakce, porody, těhotenství,

f) druh jmenovitě uvedeného transfuzního přípravku, počet kusů nebo transfuzních jednotek, den a hodinu podání,
f) druh jmenovitě uvedeného transfuzního přípravku, počet kusů nebo transfuzních jednotek, den a hodinu podání,

g) případné požadavky na další úpravu transfuzního přípravku, například deleukotizací nebo ozářením,
g) případné požadavky na další úpravu transfuzního přípravku, například deleukotizací nebo ozářením,

h) otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb obsahující údaje podle § 5 odst. 4,
h) otisk razítka poskytovatele zdravotních služeb obsahující údaje podle § 5 odst. 4,

i) datum vystavení a
i) datum vystavení a

j) jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře, který požaduje transfuzní přípravek.
j) jméno, popřípadě jména, příjmení a podpis lékaře, který požaduje transfuzní přípravek.