bod 4 · 314/2024 Sb.

4. Úhrada vyčleněná z paušální úhrady

4.1 Úhrada vyčleněná z paušální úhrady zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.

4.2 Pro hrazené služby vyčleněné z paušální úhrady zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za hodnocené období, se stanoví úhrada ve výši:
$Ú H R_{v y č l, C Z - D R G, 2025} = {\sum_{i = 1}^{n} [\sum_{j = 1}^{m} m a x (Ú H R_{J P L, i j}; {C M}_{2025, C Z - D R G, C E, i j} * I Z S_{2025, C Z - D R G, C E})] * K C_{C E, i}} - E M_{2025, C E}$
kde:

CM_2025,CZ_–DRG,CE,ij	je případ hospitalizace j poskytovatelem vykázaný a zdravotní pojišťovnou uznaný, ukončený v hodnoceném období, zařazený podle Klasifikace do skupiny i vztažené k diagnóze, která je jednou ze skupin uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, oceněný relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce. Index i označuje jednotlivé skupiny uvedené v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce. Index j označuje jednotlivé hospitalizační případy zařazené podle Klasifikace do skupiny i.
ÚHR_JPL,ij	je výše úhrady jednodenní péče pro případ hospitalizace j pacienta s diagnózou U54.1 nebo U54.2 podle mezinárodní klasifikace nemocí, pokud tyto diagnózy je možné u hospitalizace pacienta vykázat, zařazený podle Klasifikace do skupiny i vztažené k diagnóze a uvedené v příloze č. 13 k této vyhlášce. U případů hospitalizací pacientů bez diagnóz uvedených ve větě první nebo u případů hospitalizací zařazených podle Klasifikace do skupin neuvedených v příloze č. 13 k této vyhlášce se tato proměnná a funkce maximum neuplatní.
KC_CE,i	je koeficient centralizace, který se stanoví pro skupinu i vztaženou k diagnóze a uvedenou v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, ve výši 1,05, pokud poskytovatel má alespoň v části hodnoceného období alespoň 1 statut centra vysoce specializované péče uvedený pro danou skupinu v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, a není-li tato podmínka splněna, ve výši uvedené pro danou skupinu v příloze č. 10, pokud poskytovatel nemá po celé hodnocené období ani 1 statut centra vysoce specializované péče uvedený pro danou skupinu v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, a ve výši 1, pokud daná skupina nemá uveden žádný statut centra vysoce specializované péče v částech C a E k této vyhlášce a u případů hospitalizace, kdy nejdéle 1 den před začátkem hospitalizace byl poskytovatelem vykázán výkon č. 09563 nebo 09564 podle seznamu výkonů nebo výkon odbornosti 719 podle seznamu výkonů.
EM_2025,CE	je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v hodnoceném období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
IZS₂₀₂₅_,_CZ_–DRG,CE	je individuální základní sazba pro péči vyčleněnou z paušální úhrady, která se vypočte následovně:

1) V případě, že:

I Z S_{v s t u p n i, 2025} \geq (1 + R K_{C E, h o r n í}) * Z S_{C Z - D R G}

pak:
IZS_2025,CZ_–DRG,CE = TS_CE,horní * (1 + RK_CE,horní) * ZS_CZ_–_DRG + (1 – TS_CE,horní) * IZS_vstupni,2025
2) V případě, že:

I Z S_{v s t u p n i, 2025} \leq (1 - R K_{C E, d o l n í}) * Z S_{C Z - D R G}

pak:

I Z S_{2025, C Z - D R G, C E} = T S_{C E, d o l n í} * (1 - R K_{C E, d o l n í}) * Z S_{C Z - D R G} + (1 - T S_{C E, d o l n í}) * I Z S_{v s t u p n i, 2025}

3) V ostatních případech:

I Z S_{2025, C Z - D R G, C E} = I Z S_{v s t u p n i, 2025}

kde:

IZS_vstupni,2025

je vstupní individuální základní sazba vypočtená následovně:

\begin{matrix} I Z S_{v s t u p n i, 2025} = & \frac{{(Ú H R_{v y č l, 2023} + {Ú H R}_{I S U, E F}^{2023} + {E M}_{2023, E F}) * (\frac{{C M}_{2023, C Z - D R G, E}}{{C M}_{2023, C Z - D R G, E F}}) + (\frac{{C M}_{2023, C Z - D R G, C}}{{C M}_{2023, C Z - D R G, A}}) * {P U}_{d r g, 2023}}}{{C M}_{2023, C Z - D R G, C E}} * 1,095 \end{matrix}

kde:

ÚHR_vyčl,2023	je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby, poskytnuté během hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 ukončených v referenčním období, které byly v referenčním období hrazeny úhradou vyčleněnou z paušální úhrady.
${Ú H R}_{I S U, E F}^{2023}$	je celková úhrada poskytovateli za případy hospitalizací zařazené do individuálně smluvně sjednaných bází v referenčním období, a zároveň zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce.
EM_2023,EF	je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce, oceněná hodnotami bodu platnými v referenčním období včetně úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
CM_2023,CZ_–DRG,E	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části E k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, části E k této vyhlášce.
CM_2023,CZ_–DRG,EF	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, částech E a F k této vyhlášce.
CM_2023,CZ_–DRG,C	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, části C k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, části C k této vyhlášce.
CM_2023,CZ_–DRG,CE	je počet případů hospitalizací přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10, částech C a E k této vyhlášce.
ZS_CZ_–DRG	je základní sazba pro CZ-DRG, která se stanoví následovně:
	$Z S_{C Z - D R G} = C Z S_{C Z - D R G} * N M_{C M I}$

kde:

NM_CMI

je nákladový modifikátor, který se pro poskytovatele se statutem alespoň jednoho centra vysoce specializované péče stanoví ve výši 1,2 v případě, že CMI≥2,4, a ve výši 1,08 v případě, že 2,4>CMI≥1,9. V ostatních případech a pro poskytovatele bez statutu centra vysoce specializované péče se nákladový modifikátor stanoví ve výši 1. Proměnná CMI je casemix-index vypočtený následovně:

C M I = \frac{{C M}_{2023, C Z - D R G}}{m a x (1; {P P}_{d r g, 2023})}

kde:

CM_2023,CZ_–DRG	je počet případů hospitalizací českých pojištěnců přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10, vynásobených relativními váhami 2025 uvedenými v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP_drg,2023	je počet případů hospitalizací českých pojištěnců přepočtených podle bodu 1.1 poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, ukončených v referenčním období, zařazených podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce.

a kde ostatní parametry obsažené v proměnných ZS_CZ_–DRG a IZS₂₀₂₅_,_CZ_–DRG,CE jsou parametry implementace CZ-DRG s hodnotami podle následující tabulky:

Parametr	Název parametru	Hodnota
CZS_CZ_–DRG	Centrální základní sazba pro CZ-DRG	81 000
RK_CE,horní	Horní risk-koridor	0,15
RK_CE,dolní	Dolní risk-koridor	0,1
TS_CE,horní	Horní tempo sbližování sazeb	0,5
TS_CE,dolní	Dolní tempo sbližování sazeb	0,5