III. oddíl – údaje, u nichž došlo ke změně
8. Právnická osoba: Změna názvu právnické osoby
9. Fyzická osoba: Změna jména nebo příjmení
10. Změna sídla právnické osoby / adresy místa pobytu fyzické osoby
a) obec
b) PSČ
c) ulice (nebo část obce)
d) číslo popisné / číslo orientační
e) stát
f) e-mail (nepovinné údaje)
g) telefon (nepovinné údaje)
11. Změna adresy pro doručování v České republice
a) obec
b) PSČ
c) ulice (nebo část obce)
d) číslo popisné / číslo orientační
12. Změna zahraničního DIČ
a) přidělené zahraniční DIČ
b) stát
13. Změna osoby, která je statutárním orgánem – jeho členem
a) příjmení
b) rodné příjmení
c) jméno
d) rodné číslo / datum narození
e) obec
f) PSČ
g) ulice (nebo část obce)
h) číslo popisné / číslo orientační
i) stát
14. Změna oprávnění provozovat živnost umožňující výkon činnosti distributora pohonných hmot
a) vydáno kým
b) pod číslem
c) dne
15. Vysloven zákaz činnosti znemožňující výkon činnosti distributora pohonných hmot (v případě změny) ANO/NE
16. Změna u odpovědného zástupce
a) příjmení
b) rodné příjmení
c) Jméno
d) rodné číslo / datum narození
e) obec
f) PSČ
g) ulice (nebo část obce)
h) číslo popisné / číslo orientační
i) stát
j) odpovědným zástupcem pro více osob distributora pohonných hmot ANO/NE
17. V úpadku (v případě změny) ANO/NE
18. V likvidaci (v případě změny) ANO/NE
19. Spolehlivost (v případě změny)
a) distributora pohonných hmot ANO/NE
b) u odpovědného zástupce ANO/NE
c) u statutárního orgánu ANO/NE
20. Kauce (v případě změny)
a) složená na zvláštní účet celního úřadu ANO/NE
b) poskytnutá bankovní zárukou ANO/NE
IV. oddíl – údaje o podepisujícím
21. Údaje o zástupci
a) název právnické osoby / jméno a příjmení
b) IČO / evidenční číslo osvědčení daňového poradce / datum narození
22. Datum
23. Jméno a příjmení osoby podepisující přihlášku k registraci
24. V případě jednání za právnickou osobu uveďte vztah podepisující fyzické osoby k právnické osobě (člen statutárního orgánu, pověřený zaměstnanec nebo jiná fyzická osoba apod.).
25. Podpis