c) v případě osob uvedených v § 15 odst. 1 písm. b) a d) zákona o spotřebních daních seznam členů rodiny, kteří tvoří součást jejich domácnosti, v případě že tyto osoby jsou uvedeny na dokladu o prodeji jako osoby, pro které se uskutečňuje nákup vybraných výrobků.
| Vypočtená částka daně k vrácení v Kč | Vyplní subjekt |
| Spotřební daň zaokrouhlená na celé koruny |