(4) Žádost o přiznání této dávky podává oprávněná osoba na tiskopise pojišťovny, v němž uvede a dá si potvrdit rozhodné skutečnosti. Lékař pojišťovny potvrzuje, od kterého dne a po jakou dobu je pojištěnka (rodinná příslušnice) upoutána na lůžko. Jde-li o ústavní ošetřování, vydává potvrzení léčebný ústav