Společná ustanovení o dávkách věcných i peněžitých.
UPLATNĚNÍ NÁROKU MIMO OBVOD PŘÍSLUŠNÉ POJIŠŤOVNY.
(K § 218 zákona.)
NÁHRADA ZA DÁVKY PŘI POBYTU V CIZINĚ.
[K § 59 odst. 3 písm. ch) zákona.]
DŮVĚRNÁ SLUŽBA LÉKAŘSKÁ A ADMINISTRATIVNÍ.
(K § 58 zákona.)
POŘÁDKOVÁ USTANOVENÍ.
(K § 30 odst. 3, § 58 odst. 2 a 3 a §§ 241 až 245 zákona.)
ROZHODOVÁNÍ O DÁVKÁCH.
(K §§ 217 až 220 a 222 zákona.)

(1) Pojištěnec (rodinný příslušník), který se zdržuje mimo obvod mateřské pojišťovny, je oprávněn uplatňovati nároky na veškeré dávky nemocenského pojištění u pojišťovny příslušné podle místa jeho pobytu (přejímající pojišťovna) a u jejích lékařů, po případě ostatních osob zdravotnické služby.

(2) Mimoústavní ošetřování (ošetření v nemoci a pomoc v mateřství) poskytnou bez průtahu lékaři, po případě ostatní osoby zdravotnické služby pojišťovny přejímající na základě poukázky k lékaři vydané zaměstnavatelem.

(3) Ustanovení čl. 7 odst. 12 platí i zde.

(4) Nemá-li pojištěnec (rodinný příslušník) při pobytu mimo obvod mateřské pojišťovny poukázku k lékaři, vystaví mu ji přejímající pojišťovna, osvědčí-li věrohodným způsobem, že je pojištěncem (rodinným příslušníkem)

(5) Ústřední národní pojišťovna opatřením podle § 218 odst. 4 zákona určí, zda a za jakých podmínek může přejímající okresní národní pojišťovna poskytovati po případě též jiné věcné nebo peněžité dávky než podle odstavce 2.

(1) Pojišťovna poskytne pojištěnci (rodinnému příslušníku) náhradu nutných nákladů, které při pobytu v cizině uhradil ze svého za ošetřování v nemoci, za pomoc v mateřství, péči o chrup, ústavní ošetřování a po případě za jiné věcné dávky. Nemocenské se při onemocnění v cizině podle všeobecných předpisů poskytne, prokáže-li pojištěnec věrohodně pracovní neschopnost, dobu jejího trvání a újmu na svém pracovním příjmu, kterou utrpěl v důsledku své nemoci. Při přiznávání ostatních peněžitých dávek se postupuje obdobně, osvědčí-li žadatel věrohodně podmínky nároku na dávku.

(2) Pokud mezinárodní úpravou není stanoveno jinak, nahradí pojišťovna náklady dávek podle odstavce 1 v tom rozsahu, ve kterém by příslušely při vzniku nároku v tuzemsku, a to zpravidla ve stejné výši a za stejných podmínek, jako by dávky byly poskytovány na účet pojišťovny v tuzemsku, nejvýše však ve výši skutečných výdajů.

(3) Nárok na náhradu výdajů podle odstavce 1 a 2 je třeba uplatniti do 60 dnů po skončeném ošetřování. V odůvodněných případech lze přiznati náhradu i po uplynutí této lhůty; ustanovení § 105 odst. 1 zákona zůstává nedotčeno. Žádost nutno doložiti veškerými specifikovanými doklady.

(4) Nárok na náhradu výdajů podle předchozích ustanovení nemá osoba, která odjela na léčení do ciziny bez povolení pojišťovny.

(5) Poskytování dávek v cizině pojištěncům a rodinným příslušníkům, kteří jsou cizími státními příslušníky, řídí se platnými mezistátními úmluvami.

(1) Úkoly uvedené v čl. 77 a 78 plní pojišťovna:

a) důvěrnou službou lékařskou (revisní, posudkovou),

b) důvěrnou službou administrativní (kontrolní).

(2) Vůči orgánům lékařské a administrativní důvěrné služby mají pojištěnci (rodinní příslušníci) stejné povinnosti, jaké jsou uloženy ve styku s jinými orgány pojišťovny, zejména s ošetřujícími lékaři (čl. 13 a 46).

(3) Pojištěnci (rodinní příslušníci) jsou povinni předložiti orgánům lékařské i administrativní důvěrné služby veškeré doklady o ošetřování, po případě o pracovní neschopnosti a prokázati na požádání svoji totožnost.

(4) Orgány důvěrné služby lékařské i administrativní požívají ochrany jako veřejní zaměstnanci (§ 188 odst. 2 zákona); nemocní jsou povinni zachovávati vůči nim náležitý způsob jednání, vypovídati na jejich otázky pravdivě a úplně a podrobiti se uloženým vyšetřením a zjištěním.

(5) Orgány pojišťovny se na požádání vykáží průkazem.

(1) Úkoly důvěrné služby lékařské jsou:

a) dohlížeti na mimoústavní ošetřování nemocných a na pojištěnce (rodinné příslušníky), zda plní povinnosti uložené jim zákonem a léčebným řádem při pobírání dávek a zda zejména splňují podmínky pro výplatu peněžitých dávek;

b) přezkoumávati rozhodnutí (návrhy) ošetřujících lékařů, po případě jiných činitelů zdravotní služby;

c) rozhodovati ve sporných případech na žádost ošetřujícího lékaře, jenž není s to sám rozhodnouti;

d) konati prohlídky pojištěnců též z podnětu závodního zastupitelstva anebo správy závodu, zejména za účelem přezkoumání pracovní schopnosti.

(2) Důvěrnou službu lékařskou provádějí lékaři, kteří musí býti ve smluvním poměru k pojišťovně.

(3) Důvěrná služba lékařská se provádí na místech určených pojišťovnou, zejména:

a) v pojišťovně,

b) v bytě pojištěncově,

c) v ordinaci lékaře pojišťovny,

d) na pracovišti (v závodě).

(4) Pojištěnec je povinen dostavit se na předvolání (příkaz) pojišťovny nebo ošetřujícího lékaře k důvěrné přohlídce ve stanovenou dobu a na určené místo Nemůže-li se k prohlídce dostaviti z vážných zdravotních důvodů, zašle o tom do 48 hodin pojišťovně písemné potvrzení smluvního ošetřujícího lékaře. Je-li předvolán k důvěrné prohlídce pojištěnec, který byl uznán neschopným práce, avšak u kterého již pracovní neschopnost před stanoveným dnem důvěrné prohlídky skončila, není povinen k prohlídce se dostaviti, místo toho podá pojišťovně včas oznámení, od kterého dne vykonává opět zaměstnání (pojištěnou činnost).

(5) V případech diagnosticky obtížných může býti důvěrná prohlídka prováděna lékařským konsiliem, jehož členem má býti ošetřující lékař.

(6) V případech posudkově obtížných může býti provedena důvěrná prohlídka rovněž lékařským konsiliem za případné účasti člena závodního zastupitelstva, po případě zástupce jednotné odborové organisace. Vyšetření samo se provádí pouze za účasti lékařů (jiných osob zdravotnické služby).

(1) Pojišťovna je oprávněna prováděti dohled nad nemocnými a udržovati s nimi styk prostřednictvím administrativní důvěrná služby (kontrolních orgánů, zmocněnců), pokud tyto úkoly neobstarávají lékaři podle čl. 77.

(2) Dohled podle odstavce 1 může pojišťovna prováděti i u pojištěnců, kteří nepřítomnost v práci odůvodňují nemocí.

(3) Dohled podle odstavce 1 může pojišťovna prováděti kdekoli, zejména též:

a) v bytě pojištěnce (rodinného příslušníka) od 7 hod. do 21 hod.,

b) na pracovišti,

c) ve veřejných místnostech, zábavních podnicích a j.

(4) Orgány administrativní důvěrné služby jsou oprávněny zjišťovati skutečnosti, rozhodné pro poskytování dávek, a předvolati pojištěnce (rodinného příslušníka) k důvěrné lékařské prohlídce.

(5) Při výkonu administrativní důvěrné služby dbá pojišťovna též upozornění ošetřujících lékařů, závodních zastupitelstev a správ závodů.

(1) Pojištěnec (rodinný příslušník), zaměstnavatel, osoba samostatně výdělečně činná, lékaři nebo jiné osoby zdravotnické služby, kteří vědí nebo musí věděti, že svým jednáním nebo opominutím porušují ustanovení tohoto léčebného řádu, dopouštějí se přestupku léčebného řádu.

(2) Přestupky tohoto řádu jsou spojeny s následky stanovenými v čl. 80.

(1) Osoby, uvedené v čl. 79 odst. 1, které poruší povinnosti uložené jim léčebným řádem nebo podle tohoto řádu, dopouštějí se přestupku podle § 241 písm. ch) zákona (po případě jiného písmene téhož ustanovení) a mohou býti potrestány podle ustanovení 241 až 245 zákona, nejde-li o čin přísněji trestný.

(2) Byla-li přestupkem léčebného řádu způsobena škoda, je osoba, která se přestupku dopustila, povinna škodu nahraditi podle obecných předpisů, pokud není zákonem jinak stanoveno.

(3) Nemocnému, který se dopustí přestupku léčebného řádu, může býti peněžitá dávka částečně nebo úplně odepřena, a to buď dočasně, po případě při opětovném přestupku i trvale; při tom se bere zřetel k polehčujícím nebo přitěžujícím okolnostem, zejména k tomu, byl-li přestupek spáchán pouze z nedbalosti či úmyslně.

(4) Bylo-li odepřeno nemocenské podle odstavce 3, náleží rodinným příslušníkům pojištěncovým podpora nejméně ve výši jeho poloviny.

(5) Na následky podle odstavce 3 upozorní se pojištěnci vývěskou na úřední desce v budově pojišťovny a poučením na tiskopisech pro pojištěnce.

(6) Odepřením peněžité dávky podle odstavce 3 není ve vážných případech vyloučeno stihání pro přestupek správní nebo stihání trestní.

(1) Rozhodnutí pojišťovny o povinných dávkách určená stranám se doručují písemně výměrem, nejde-li o případy uvedené v § 222 odst. 3 zákona.

(2) Výměr o odnětí dávky se nevydává, nežádá-li oprávněná osoba o jeho vydání do 30 dnů po tom, kdy jí byla dávka odňata proto, že byla uznána schopnou práce.

(3) Výměry musí obsahovati odůvodnění a poučení o opravných prostředcích.

(4) Proti výměru pojišťovny je možno podati opravný prostředek podle §§ 50 a násl. zákona č. 319/1948 Sb., o zlidovění soudnictví.

(5) V případech, kdy pojišťovna odepřela, zastavila nebo snížila dávku, na kterou podle předpisu zákona není právního nároku a kterou pojišťovna může poskytovati toliko podle bližších pokynů obsažených v léčebném řádě a ve směrnicích k němu vydaných, vydává se výměr jen na žádost; v odůvodnění tohoto výměru se uvede, že jde o dávku nepovinnou, na kterou není právního nároku.