Rozsah zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním
Prevence
Doprava a náhrada cestovních nákladů

(1) Na základě všeobecného zdravotního pojištění se pojištěncům poskytuje zdravotní péče za plnou nebo částečnou úhradu. Její rozsah a úroveň jsou dány charakterem postižení zdravotního stavu pojištěnce a objemem finančních zdrojů na její úhradu.

(2) Plně hrazený je finančně nejméně náročný z možných způsobů zdravotní péče, který je indikován ze zdravotních důvodů, splňuje zásady postupu dané současným stupněm poznání a dosahuje účinku srovnatelného s ostatními způsoby.

(3) Částečně hrazený je takový způsob zdravotní péče, který je indikován ze zdravotních důvodů, splňuje zásady dané současným stupněm poznání, dosahuje účinku srovnatelného s ostatními způsoby, ale je finančně náročnější než způsob podle odstavce 2.

(4) Při částečně hrazené péči tvoří výši úhrady pojištěncem rozdíl mezi maximální cenou výkonu a cenou výkonu hrazenou příslušnou zdravotní pojišťovnou. Maximální cena výkonu se vypočte tak, že se bodové hodnocení příslušného zdravotního výkonu uvedené v seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „seznam výkonů“)¹) vynásobí maximální cenou bodu stanovenou cenovým výměrem Ministerstva financí a přičte se cena přímého materiálu, je-li uvedena u tohoto výkonu v seznamu výkonů. Částka, kterou uhradí příslušná zdravotní pojišťovna za výkon, se vypočte tak, že se bodové hodnocení zdravotního výkonu podle předchozí věty vynásobí cenou bodu sjednanou zdravotní pojišťovnou, u níž je pojištěnec pojištěn, se smluvním zdravotnickým zařízením a přičte se cena přímého materiálu, je-li uvedena u tohoto výkonu v seznamu výkonů.

(5) Kategorizace zdravotních výkonů s rozdělením na výkony částečně hrazené, nehrazené nebo hrazené za určených podmínek, je stanovena v příloze č. 1 tohoto nařízení. Zdravotní výkony neuvedené v příloze č. 1 hradí zdravotní pojišťovny plně, jsou-li uvedeny v seznamu výkonů.¹)

(1) Má-li ošetřující lékař pochybnosti o tom, zda se jedná o zdravotní výkon spadající do zdravotní péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním (dále jen „hrazená péče“), nebo potřebuje-li nutně vzhledem k míře postižení zdravotního stavu pojištěnce provést výkon nad tento rámec, vyžádá si před jeho provedením konzultaci revizního lékaře zdravotní pojišťovny, kterou si pojištěnec zvolil (dále jen „revizní lékař“). Pokud je pojištěnci vzhledem k míře postižení jeho zdravotního stavu proveden neodkladný zdravotní výkon nad rámec hrazené péče, oznámí tuto skutečnost ošetřující lékař po provedení výkonu reviznímu lékaři. Revizní lékař posoudí odůvodněnost takového zdravotního výkonu. Zdravotní výkon uznaný revizním lékařem uhradí zdravotní pojišťovna ve výši prokazatelných nákladů spojených s jeho provedením. Zdravotní výkon, který nebyl revizním lékařem uznán, zdravotní pojišťovna nehradí; v takovém případě nese náklady zdravotního výkonu zdravotnické zařízení ošetřujícího lékaře.

(2) Ustanovení odstavce 1 se vztahuje i na případy týkající se provedení nutného a neodkladného výkonu, který není obsažen v seznamu výkonů, ale je podle ošetřujícího lékaře v zájmu zdraví pojištěnce. Takový výkon je hrazen ve výši prokazatelných nákladů spojených s jeho provedením.

(3) Ošetřujícím lékařem podle odstavců 1 a 2 je lékař, který má pojištěnce v péči.

(1) V rámci hrazené péče se u pojištěnců provádějí preventivní prohlídky. Preventivní prohlídky provádí zvolený praktický lékař pro děti a dorost, praktický lékař pro dospělé, ženský lékař a zubní lékař, není-li ze zdravotnické dokumentace pojištěnce zřejmé, že prohlídka byla provedena nebo že pojištěnec byl v dále uvedených lhůtách v požadovaném rozsahu vyšetřen.

(2) U pojištěnců se provádí preventivní prohlídka:

(3) V oboru stomatologie se provádí preventivní prohlídka:

(4) V oboru gynekologie se provádí preventivní prohlídka při ukončení povinné školní docházky a dále počínaje patnáctým rokem věku jedenkrát ročně.

(5) Rozsah preventivních prohlídek podle předchozích odstavců ve vztahu k věku je stanoven v příloze č. 2 tohoto nařízení.

(1) Hrazená péče zahrnuje též vyšetření a prohlídky prováděné v rámci opatření proti přenosným nemocem.²) Prohlídky pojištěnců vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné prováděné v souvislosti s vydáváním zdravotního průkazu se do potřebné zdravotní péče nezahrnují.

(2) Hrazená péče zahrnuje rovněž:

(3) Hrazená péče nezahrnuje:

(1) V rámci hrazené péče se dispenzární péče poskytuje pojištěncům zdravým, ohroženým a nemocným v těchto skupinách:

(2) Výběr pojištěnců do dispenzární péče provádějí ošetřující lékaři.

(3) Podmínky a rozsah dispenzární péče jsou stanoveny v příloze č. 3 tohoto nařízení.

(1) Jednotlivá léčiva a prostředky zdravotnické techniky (dále jen „léčiva a prostředky“) včetně výše a způsobu jejich úhrady zdravotní pojišťovnou jsou uvedeny v seznamu léčiv a prostředků.⁶)

(2) Zdravotní pojišťovna hradí léčiva a prostředky předepsané nebo poskytnuté smluvními zdravotnickými zařízeními podle zvláštních předpisů.¹⁵)

(1) Zdravotní pojišťovna hradí dopravu pojištěnce, je-li indikován ošetřujícím lékařem doprovod, i dopravu průvodce na území České republiky, popřípadě na území Slovenské republiky, pokud tak vyplývá z dohody mezi vládou České republiky a Slovenské republiky, do smluvního zdravotnického zařízení, ze smluvního zdravotnického zařízení do místa trvalého nebo přechodného pobytu nebo do ústavu sociální péče, mezi smluvními zdravotnickými zařízeními a v rámci smluvního zdravotnického zařízení, a to v případě, že zdravotní stav pojištěnce podle vyjádření ošetřujícího lékaře, který tuto dopravu indikuje, neumožňuje dopravu běžným způsobem bez použití dopravní zdravotní služby. Pokud k onemocnění došlo v místě přechodného pobytu, je doprava ze zdravotnického zařízení do místa trvalého pobytu, které je vzdálenější než místo přechodného pobytu, hrazena jen tehdy, pokud to podle vyjádření ošetřujícího lékaře nezbytně vyžaduje zdravotní stav pojištěnce. Doprava se provádí vozidly smluvní dopravní zdravotní služby a je hrazena podle seznamu výkonů.¹)

(2) Dopravu podle odstavce 1 hradí zdravotní pojišťovna ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního zdravotnického zařízení, které je schopno požadovanou zdravotní péči poskytnout.

(3) V mimořádných případech nebo v případech, kdy

(4) Vyžaduje-li to nezbytně zdravotní stav pojištěnce a je-li bezprostředně ohrožen jeho život, hradí zdravotní pojišťovna na území České republiky dopravu transfúzních přípravků, speciálních léčiv, tkání a orgánů k transplantaci, jakož i dopravu lékaře nebo jiného zdravotnického pracovníka ke specializovanému a nezbytnému výkonu.

(1) Indikovanou dopravu lékaře a ostatních zdravotnických pracovníků za pojištěncem hradí zdravotní pojišťovna podle seznamu výkonů.¹)

(2) Pokud se pojištěnec, který má nárok na dopravu podle § 10, rozhodne pro dopravu soukromým vozidlem a pokud ošetřující lékař takovou dopravu schválí, má nárok na náhradu cestovních nákladů podle seznamu výkonů.¹)

(1) Hrazená péče zahrnuje též zdravotní výkony provedené v rámci

(2) Hrazená péče zahrnuje i neodkladné zdravotní výkony provedené při pohotovostní službě lékařem i mimo jeho odbornost.

a) v prvém roce života devětkrát do roka, z toho minimálně šestkrát v prvém půlroce života a z toho minimálně třikrát v prvních třech měsících života pokud jim není poskytována dispenzární péče podle § 6 odst. 1 písm. a),

b) v 18 měsících věku,

c) ve třech letech a dále vždy jedenkrát za dva roky.

a) u dětí a dorostu ve věku do 18 let dvakrát ročně,

b) u těhotných žen dvakrát v průběhu těhotenství,

c) u dospělých jedenkrát ročně.

a) stanovená očkování³) prováděná pracovišti léčebné péče,

b) poskytnutí očkovacích látek proti vzteklině, proti tetanu při poraněních a nehojících se ranách, proti tuberkulóze a testování s použitím tuberkulinového testu,

c) odběry materiálů prováděné v zařízeních léčebné péče na mikrobiologické, imunologické a parazitologické vyšetření pro klinické účely a v souvislosti s výskytem nákaz,

d) vyšetření materiálů uvedených pod písmenem c) laboratořemi smluvních zdravotnických zařízení,

2. vyšetření při soukromých a pracovních cestách do zahraničí.

e) diagnostiku HIV, anti HCV a HBsAg u dárců krve, tkání, orgánů a gamet a diagnostiku HIV prováděnou v zařízeních léčebně preventivní péče v případech léčebně preventivních postupů a v případech, kdy si to vyšetřovaný pojištěnec vyžádal, s výjimkou:

1. anonymních vyšetření,

a) očkování prováděná zařízeními hygienické služby,

b) poskytnutí očkovacích látek s výjimkou uvedenou v odstavci 2 písm. b),

c) odběry materiálů prováděné zařízeními hygienické služby a jejich vyšetření,

d) diagnostiku HIV včetně vyšetření prováděných v zařízeních hygienické služby na žádost pojištěnce včetně anonymních vyšetření.

a) dětem do jednoho roku,

b) vybraným dětem od jednoho roku věku chronicky nemocným a ohroženým poruchami zdravotního stavu, a to i v důsledku nepříznivého rodinného nebo jiného společenského prostředí,

c) vybraným mladistvým,

d) těhotným ženám ode dne zjištění těhotenství,

e) ženám, které používají hormonální a nitroděložní antikoncepci,

f) pojištěncům ohroženým nebo trpícím závažnými onemocněními.

a) zdravotní výkony provedené v rámci první pomoci;

b) periodické preventivní prohlídky zaměstnanců vykonávajících činnosti epidemiologicky závažné, zaměstnanců na rizikových pracovištích, zaměstnanců, jejichž činnost může ohrozit zdraví ostatních zaměstnanců nebo jiných osob a zaměstnanců, u nichž je vyžadována zvláštní zdravotní způsobilost, v rozsahu stanoveném zvláštním předpisem;⁵)

c) mimořádné a následné prohlídky nařízené ze zdravotních důvodů;

d) dispenzární prohlídky osob s hlášenou nemocí z povolání a osob, u kterých vlivy pracovních rizik působí i po ukončení expozice riziku.

a) je to ekonomicky výhodnější, hradí zdravotní pojišťovna na základě indikace lékaře a schválení revizního lékaře i nezbytnou leteckou dopravu,

b) hrozí nebezpečí z prodlení, hradí zdravotní pojišťovna náklady i jinému dopravci; o takové dopravě rozhoduje ošetřující lékař.

a) zdravotní péče poskytované v akutních případech praktickými a zubními lékaři mimo jejich ordinační hodiny,

b) lékařské služby první pomoci a ústavní pohotovostní služby,

c) zdravotnické záchranné služby¹⁶) při poskytování odborné přednemocniční neodkladné péče.