Příloha 4 · 90/2006 Sb.

k vyhlášce č. 90/2006 Sb.
Základní údaje k žádosti o souhlas s nabytím nebo zvýšením kvalifikované účasti na bance podle § 20 odst. 3 zákona
ÚDAJE O BANCE A AKCIÍCH
ÚDAJE O ŽADATELI
ÚDAJE O OSOBÁCH JEDNAJÍCÍCH VE SHODĚ
ÚDAJE O OSOBĚ, OD KTERÉ JSOU AKCIE BANKY NABÝVÁNY

1. Základní identifikace banky, ve které je kvalifikovaná účast nabývána

Obchodní firma banky
Nominální hodnota akcií banky celkem v tis. Kč
Nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem celkem v tis. Kč

2. Údaje o akciích

2 A. Údaje o akciích banky v majetku žadatele v době podání žádosti

	Nominální hodnota akcií banky v tis. Kč	z toho	Podíl akcií uvedený ve sl. 2 na základním kapitálu banky v %	Podíl akcií uvedený ve sl. 3 na celkové hodnotě akcií banky s hlasovacím právem v %	Právnická osoba, jejímž prostřednictvím žadatel realizuje nepřímý podíl
		nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem v tis. Kč
		nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem v tis. Kč			IČ/datum vzniku ²⁷)	sídlo²⁸)	podíl žadatele na základním kapitálu právnické osoby v %
1	2	3	4	5	6	7	8
Celkem					x	x	x
v tom:
přímý podíl					x	x	x
nepřímý podíl celkem					x	x	x
v tom prostřednictvím: ²⁹)

²⁷) Právnická osoba se sídlem na území České republiky uvede IČ, zahraniční právnická osoba datum vzniku.
²⁸) Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby a adresa sídla právnické osoby se uvádí ve tvaru město, PSČ, ulice, včetně čísla popisného a orientačního, stát.
²⁹) Vypsat obchodní firmy všech právnických osob, jejichž prostřednictvím žadatel má nepřímý podíl, včetně údajů uvedených v tabulce.

2 B. Údaje o nabývaných akciích

	Nominální hodnota akcií v tis. Kč	z toho	Podíl akcií uvedený ve sl. 2 na základním kapitálu banky v %	Podíl akcií uvedený ve sl. 3 na celkové hodnotě akcií banky s hlasovacím právem v %	Právnická osoba, jejímž prostřednictvím žadatel má nepřímý podíl
	Nominální hodnota akcií v tis. Kč	nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem v tis. Kč			IČ/datum vzniku ²⁷)	sídlo ²⁸)	podíl žadatele na základním kapitálu v %
1	2	3	4	5	6	7	8
Celkem					x	x	x
v tom:
přímý podíl					x	x	x
nepřímý podíl celkem					x	x	x
v tom prostřednictvím: ²⁹)

2 C. Údaje o akciích banky v majetku předkladatele žádosti po získání souhlasu

	Nominální hodnota v tis. Kč	z toho	Podíl akcií uvedený ve sl. 2 na základním kapitálu banky v %	Podíl akcií uvedený ve sl. 3 na celkové hodnotě akcií banky s hlasovacím právem v %	Právnická osoba, jejímž prostřednictvím žadatel má nepřímý podíl
		nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem v tis. Kč
		nominální hodnota akcií banky s hlasovacím právem v tis. Kč			IČ/datum vzniku ²⁷)	sídlo ²⁸)	podíl žadatele na základním kapitálu v %
1	2	3	4	5	6	7	8
Celkem					x	x	x
v tom:
přímý podíl					x	x	x
nepřímý podíl celkem					x	x	x
v tom prostřednictvím: ²⁹)

3. Základní identifikace žadatele

Jméno a příjmení fyzické osoby/ Obchodní firma nebo název právnické osoby
Datum narození fyzické osoby/ IČ/datum vzniku právnické osoby²⁷)
Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby / Sídlo právnické osoby²⁸)
Státní občanství fyzické osoby/ Stát registrace právnické osoby
Osoba, která má kontrolu³⁰) nad žadatelem (právnickou osobou)
- obchodní firma nebo název/jméno a příjmení
- IČ/datum vzniku/datum narození²⁷)
- sídlo/adresa místa trvalého pobytu ²⁸)
- způsob vykonávané kontroly

³⁰) § 17a odst. 1 zákona o bankách.

4. Personální propojení žadatele s jinými právnickými osobami k datu podání žádosti

4 A. Žadatel - fyzická osoba

Obchodní firma nebo název právnické osoby, ve které žadatel působí	IČ/datum vzniku ²⁷)	Sídlo ²⁸)	Zastávaná funkce ³¹)	Datum, od kterého je funkce zastávána
1	2	3	4	5

³¹) Jde-li o banku, rozumí se rozsah funkcí podle § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách, včetně členů dozorčí rady, u ostatních právnických osob podle § 9 odst. 3 zákona č. 65/1965 Sb., zákoník práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, včetně členů dozorčí rady.

4 B. Žadatel - právnická osoba

Jméno a příjmení představitelů žadatele³²)^, ³³)	Datum narození	Zastávaná funkce ³¹)žadatele	Datum, od kterého je zastávána funkce žadatele	Obchodní firma nebo název právnické osoby, ve které osoba uvedená ve sl. 1 působí	IČ/datum vzniku²⁷)^, ³⁴)	Sídlo ²⁸)	Zastávaná funkce	Datum, od kterého je funkce zastávána
1	2	3	4	5	6	7	8	9

³²) Okruh osob, jichž se to týká, se řídí § 9 odst. 3 zákoníku práce, v rozsahu srovnatelném s bankami, tj. okruh osob vymezený § 4 odst. 5 písm. d) zákona o bankách.
³³) Je-li představitelem právnické osoby statutární orgán jiné právnické osoby, uvádějí se představitelé této právnické osoby.
³⁴) Údaje uvedené ve sl. 6 až 9 se vztahují k právnické osobě uvedené ve sl. 5.

5. Právní a jiné související záležitosti - dotazník
V případě kladné odpovědi u otázek 2 až 5 uveďte na zvláštním listu podrobnosti týkající se této osoby - jméno a příjmení, datum narození, adresu místa trvalého pobytu, jde-li o fyzickou osobu, nebo obchodní firmu nebo název, identifikační číslo nebo datum vzniku, sídlo nebo místo podnikání, jde-li o právnickou osobu.

1. Nakupujete akcie banky vlastním jménem a na vlastní účet? Pokud ne, uveďte podrobnosti na na zvláštním listu.

2. Vykonáváte nebo budete vykonávat hlasovací práva ve prospěch třetí osoby?

3. Hodláte převést na základě uzavřené smlouvy nebo jiného ujednání hlasovací práva v bance na jinou osobu?

4. Byla uzavřena smlouva s třetí osobou, na jejímž základě jste ovládanou osobou? Byla nebo bude uzavřena smlouva, na jejímž základě se máte stát ovládanou osobou?

5. Jednáte ve shodě s jinou osobou, která vlastní akcie banky nebo na kterou byl převeden výkon hlasovacích práv nebo která má možnost uplatňovat významný vliv na řízení banky? Pokud ano, uveďte na zvláštním listu podrobnosti týkající se způsobu jednání ve shodě.

6. Máte závazky po splatnosti vůči bankám nebo jiným osobám nebo dlužné daně nebo nedoplatky na daních? Pokud takové závazky máte, uveďte podrobnosti na zvláštním listu a doložte jejich výši předmětným výpisem.

6. Základní identifikace osob jednajících ve shodě

6 A. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na bance před podáním žádosti

Jméno a příjmení fyzické osoby/ Obchodní firma nebo název právnické osoby	Datum narození fyzické osoby/ IČ/datum vzniku právnické osoby ²⁷)	Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby/ Sídlo právnické osoby ²⁸)	Podíl na základním kapitálu banky v %	z toho					Podíl na akciích banky s hlasovacím právem v %	z toho
				přímý	nepřímý	prostřednictvím právnické osoby				přímý	nepřímý	prostřednictvím právnické osoby
				přímý	nepřímý	obchodní firma nebo název právnické osoby	sídlo ²⁸)	IČ/datum vzniku ²⁷)		přímý	nepřímý	obchodní firma nebo název právnické osoby	sídlo²⁸)	IČ/datum vzniku²⁷)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15








Celkem za skupinu	x	x				x	x	x				x	x	x

6 B. Jmenovitý seznam osob jednajících ve shodě s přehledem podílů na bance po získání souhlasu

Jméno a příjmení fyzické osoby/ Obchodní firma nebo název právnické osoby	Datum narození fyzické osoby/ IČ/datum vzniku právnické osoby ²⁷)	Adresa místa trvalého pobytu fyzické osoby/ Sídlo právnické osoby ²⁸)	Podíl na základním kapitálu v %	z toho					Podíl na akciích banky s hlasovacím právem v %	z toho
				přímý	nepřímý	prostřednictvím právnické osoby				přímý	nepřímý	prostřednictvím právnické osoby
				přímý	nepřímý	obchodní firma nebo název právnické osoby	sídlo ²⁸)	IČ/datum vzniku²⁷)		přímý	nepřímý	obchodní firma	sídlo ²⁸)	IČ/datum vzniku²⁷)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15










Celkem za skupinu	x	x										x	x	x

7. Základní identifikace osoby, od které jsou nabývány akcie banky, a výše podílu nabývaného na bance

Nabývané akcie banky		Způsob nabytí akcií
celkem	z toho akcie s hlasovacím právem	Způsob nabytí akcií

Místo a datum:

Podpis:

Kontaktní osoba
Jméno a příjmení:
Adresa pro doručování:
Telefon, fax, e-mail:
Zaměstnavatel kontaktní osoby: