A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1

1. Úhrada poskytovateli v roce 2015 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen „ambulantní složka úhrady“). Pro výpočet individuální paušální úhrady jsou do výpočtu zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.

2.1 Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů⁴) (dále jen „Klasifikace“) do bazí
uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen „vyjmenované baze“) se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Pokud smluvně sjednaná složka úhrady zahrnuje i jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první, nezapočítává se tato úhrada ani úhrada za hrazené služby zařazené podle Klasifikace do vyjmenovaných bazí do úhrady uvedené v bodě 3.
Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. května 2015, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši ${\mathrm{ÚHR}}_{\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}$ vypočtené takto:
${\mathrm{ÚHR}}_{\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}=\min \sum _{i=1}^n{\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}*\frac{{\mathrm{ÚHR}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}}{{\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}};\sum _{i=1}^{n}X*{\mathrm{ÚHR}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}$
kde

${\mathrm{ÚHR}}_{\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}$	Úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
${\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}$	Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
X	nabývá hodnoty 0,95 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. a) a hodnoty 0,75 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. b)
${\mathrm{ÚHR}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}$	Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bázi v roce 2014, kde i = 1 až n, kde n jsou baze vyjmenované v bodě 2.1 písm. a), resp. v bodě 2.1 písm. b).
${\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}$	Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bázi v roce 2014 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
min	Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

a) 0501, 0507, 0511 a 0516,

b) 0522, 0523, 0524, 0526, 0527 a 0528

2.2.1 Pro onemocnění:
se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max ,i}=12*\frac{{\mathrm{Uhr}}_{i,2014}}{M_{i,2014}}$
kde:
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
Uhr_max,i je maximální úhrada v roce 2015 na jednoho unikátního pojištěnce pro onemocnění i
Uhr_i,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
M_i,2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto onemocněním v roce 2014.

a) Fabryho choroba,

b) Gaucherova choroba,

c) Niemen-Pickova choroba,

d) Mukopolysacharidóza I,

e) Mukopolysacharidóza II,

f) Mukopolysacharidóza VI,

g) Pompeho choroba,

h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a

i) Dědičná tyrozinemie typu I

3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu CM_2015,012 a CM_2013,012 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2015.

5.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části D) přílohy č. 2 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepoužijí.

2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady

2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.5:

2.2.2 Pro onemocnění:
se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max }=\sum _{i=1}^{n}0,96*12*\frac{{\mathrm{Uhr}}_{i,2014}}{M_{i,2014}}*{\mathrm{UOP}}_{i,2014}*1,08$
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
Uhr_max je maximální úhrada v roce 2015
Uhr_i,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
M_i,2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014
UOP_i,2014 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až j).

a) revmatoidní artritis,

b) Bechtěrevova choroba,

c) psoriatrická artritis,

d) Crohnova choroba,

e) colitis ulcerosa,

f) psoriáza těžká,

g) plicní arteriální hypertenze,

h) astma,

i) Parkinsonova choroba a

j) juvenilní artritida

3.2 Pro výkony doprovodu č. 00031, 00032 a 31130 podle seznamu výkonů, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální úhrada ve výši 100 Kč.

5.2. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 3 k této vyhlášce, která se pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 nepoužijí.

2.2.3 Pro onemocnění roztroušená skleróza se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max }=0,96*12*\frac{{\mathrm{Uhr}}_{2014}}{M_{2014}}*{\mathrm{UOP}}_{2014}*1,08$
Uhr_max je maximální úhrada v roce 2015
Uhr₂₀₁₄ je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění roztroušená skleróza
M₂₀₁₄ je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění roztroušená skleróza poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014
UOP₂₀₁₄ je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na onemocnění roztroušená skleróza.

3. Úhrada formou případového paušálu

3.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2014.

5.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A) bodu 1 přílohy č. 4 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 4 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 nepoužijí.

2.2.4 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2014.

3.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.

4. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.

5.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 5 k této vyhlášce.

2.2.5 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 až 2.2.4 se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % celkové úhrady poskytnuté zdravotní pojišťovnou za rok 2014, vynásobené 104 %. Maximální úhrada se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max }=\sum _{i=1}^{n}0,96*{\mathrm{Uhr}}_{i,2014}*1,04$
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění spadajících do bodu 2.2.5
Uhr_max je maximální úhrada v roce 2015
Uhr_i,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i

3.5 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se ve výši CELK PU_drg,2015 podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 96 % produkce referenčního období (CM_2013,012) vážené koeficientem přechodu pojištěnců (Kp_p13), a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči v hodnoceném období (EM₂₀₁₅).
Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako 103 % úhrady roku 2014 násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kp_p14).
Objem produkce hodnoceného období (CM_red,2015,012) se stanoví podle výrazu (iii) tak, že do výše 105 % průměrné referenční produkce na případ$\frac{{\mathrm{CM}}_{2013,012}}{{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},2013}}$ násobené počtem případů v hodnoceném období (PP_drg,2015) je brána plná hodnota (CM_2015,012) a nad tuto hranici je objem produkce poměrně snížen v závislosti na výši nedosažení potřebného počtu případů (PP_drg,2015).
Výpočet všech výše uvedených složek úhrady se provede takto:
a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:
a kde:

(i) $\mathrm{CELK}{\mathrm{PU}}_{\mathrm{drg},2015}=\min 1;\frac{{\mathrm{CM}}_{\mathrm{red},2015,012}}{0,96*{\mathrm{Kp}}_{p13}*{\mathrm{CM}}_{2013,012}}*\mathrm{IPU}-{\mathrm{EM}}_{2015},$

(ii) $\mathrm{IPU}=1,03*{\mathrm{PU}}_{\mathrm{dg},2014}+{\mathrm{RP}}_{\mathrm{hosp},2013}*{\mathrm{Kp}}_{p14}$

Kpp14		koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce.
PUdrg,2014		je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce 2014. Pokud je poskytovatel v průběhu celého hodnoceného období držitelem certifikátu kvality a bezpečí podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejích poskytování, ve znění pozdějších předpisů, může mu zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu IPU zvýšit PUdrg,2014 až o jedno procento.
RPhosp,2013		je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně signálním výkonem č. 09544 podle seznamu výkonů platného v referenčním období.
CM2013,012		je počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy 2015.
EM2015		je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
Kpp13		koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2013 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 13 k této vyhlášce.
min		funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

(iii) ${\mathrm{CM}}_{\mathrm{red},2015,012}=\min {\mathrm{CM}}_{2015,012};{{\mathrm{CM}}_{2015,012}}^{0,2}*{1,05*{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},2015}*\frac{{\mathrm{CM}}_{2013,012}}{{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},2013}}}^{0,8},$
a kde:
CM_2015,012 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobených indexy 2015.
PP_drg,2015 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP_drg,2013 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.

5. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 919, 921, 925 a 927 (dále jen „ambulantní péče“) s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.

5.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 6 k této vyhlášce.

2.2.6 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.

5.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce.

6. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.

2.2.7 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v roce 2014 na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem „S“ podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.

5.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodu 1 přílohy č. 8 k této vyhlášce.

7. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši 103 % průměrné měsíční zálohy roku 2014, vynásobené koeficientem přechodu pojištěnců Kp_p14 podle přílohy č. 12, zvýšené o jednu dvanáctinu objemu regulačních poplatků za ambulantní péči, vybraných poskytovatelem v roce 2013, vykázaných zdravotní pojišťovně výkonem č. 09543 podle seznamu výkonů platného v referenčním období. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb dohodnuté podle bodu 6, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.

5.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.

5.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.

5.10. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 5.1 až 5.9 se stanoví ve výši:
${\mathrm{Úhr\_amb}}_{\max }={\mathrm{Úhr\_amb}}_{2014}*1,03*{\mathrm{Kp}}_{p14}$
kde:
Úhr_amb_max je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené služby, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle odstavců 5.1 až 5.9.
Úhr_amb₂₀₁₄ je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby poskytnuté v roce 2014 podle odstavců 5.1 až 5.9, včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce.
Kp_p14 koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce;

5.11. Pro nasmlouvaný výkon č. 09563 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon č. 88101 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 5.1 až 5.10.

5.12. Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2014.