k vyhlášce č. 324/2014 Sb.
Hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulační omezení podle § 4

A) Hrazené služby podle § 4 odst. 1

1. Úhrada poskytovateli v roce 2015 zahrnuje individuálně smluvně sjednanou složku úhrady, úhradu formou případového paušálu a úhradu za ambulantní péči (dále jen „ambulantní složka úhrady“). Pro výpočet individuální paušální úhrady jsou do výpočtu zařazeny veškeré hrazené služby poskytnuté v roce 2014, poskytovatelem vykázané do 31. března 2015 a zdravotní pojišťovnou uznané do 31. května 2015.

2.1 Výše a způsob úhrady hrazených služeb zařazených podle Klasifikace hospitalizovaných pacientů⁴) (dále jen „Klasifikace“) do bazí
uvedených v příloze č. 9 k této vyhlášce (dále jen „vyjmenované baze“) se sjedná ve smlouvě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem. Pokud smluvně sjednaná složka úhrady zahrnuje i jiné hrazené služby, než je uvedeno ve větě první, nezapočítává se tato úhrada ani úhrada za hrazené služby zařazené podle Klasifikace do vyjmenovaných bazí do úhrady uvedené v bodě 3.
Nedojde-li k dohodě o výši úhrady individuálně smluvně sjednané složky úhrady mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou do 30. května 2015, zdravotní pojišťovna poskytne poskytovateli úhradu ve výši ${\mathrm{ÚHR}}_{\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}$ vypočtené takto:
${\mathrm{ÚHR}}_{\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}=\min \sum _{i=1}^n{\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}*\frac{{\mathrm{ÚHR}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}}{{\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}};\sum _{i=1}^{n}X*{\mathrm{ÚHR}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}$
kde

${\mathrm{ÚHR}}_{\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}$	Úhrada poskytovateli v hodnoceném období.
${\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{\mathrm{ho}}$	Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bazi v hodnoceném období, kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
X	nabývá hodnoty 0,95 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. a) a hodnoty 0,75 pro baze uvedené v bodě 2.1 písm. b)
${\mathrm{ÚHR}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}$	Celková úhrada poskytovateli za vyjmenovanou bázi v roce 2014, kde i = 1 až n, kde n jsou baze vyjmenované v bodě 2.1 písm. a), resp. v bodě 2.1 písm. b).
${\mathrm{PP}}_{i,\mathrm{zz}}^{2014}$	Počet případů u daného poskytovatele ve vyjmenované bázi v roce 2014 kde i = 1 až n, kde n je počet vyjmenovaných bazí.
min	Funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

a) 0501, 0507, 0511 a 0516,

b) 0522, 0523, 0524, 0526, 0527 a 0528

2.2.1 Pro onemocnění:
se stanoví maximální úhrada na jednoho unikátního pojištěnce ve výši 100 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována. Maximální úhrada na unikátního pojištěnce se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max ,i}=12*\frac{{\mathrm{Uhr}}_{i,2014}}{M_{i,2014}}$
kde:
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
Uhr_max,i je maximální úhrada v roce 2015 na jednoho unikátního pojištěnce pro onemocnění i
Uhr_i,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
M_i,2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pojištěnci s tímto onemocněním v roce 2014.

a) Fabryho choroba,

b) Gaucherova choroba,

c) Niemen-Pickova choroba,

d) Mukopolysacharidóza I,

e) Mukopolysacharidóza II,

f) Mukopolysacharidóza VI,

g) Pompeho choroba,

h) Hyperamonemie u dětí s dědičnou poruchou metabolismu urey a glutaminu a

i) Dědičná tyrozinemie typu I

3.1 Případy hospitalizací se při výpočtu CM_2015,012 a CM_2013,012 rozumí případy hospitalizací přepočtené pomocí pravidel pro Klasifikaci a sestavování případů hospitalizací platných pro rok 2015.

5.1. Pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazené kombinovanou kapitačně výkonovou platbou, kombinovanou kapitačně výkonovou platbou s dorovnáním kapitace nebo podle seznamu výkonů, se hodnota bodu a výše úhrad hrazených služeb stanoví v příloze č. 2 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části D) přílohy č. 2 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nepoužijí.

2. Individuálně smluvně sjednaná složka úhrady

2.2 Výše úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely (dále jen „léčivý přípravek“) označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, se stanoví podle poskytovatelem vykázaného a zdravotní pojišťovnou uznaného léčivého přípravku, maximálně však ve výši uvedené v bodech 2.2.1 až 2.2.5:

2.2.2 Pro onemocnění:
se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max }=\sum _{i=1}^{n}0,96*12*\frac{{\mathrm{Uhr}}_{i,2014}}{M_{i,2014}}*{\mathrm{UOP}}_{i,2014}*1,08$
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet výše uvedených onemocnění
Uhr_max je maximální úhrada v roce 2015
Uhr_i,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i
M_i,2014 je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění i poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014
UOP_i,2014 je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na příslušné onemocnění uvedené v písmenech a) až j).

a) revmatoidní artritis,

b) Bechtěrevova choroba,

c) psoriatrická artritis,

d) Crohnova choroba,

e) colitis ulcerosa,

f) psoriáza těžká,

g) plicní arteriální hypertenze,

h) astma,

i) Parkinsonova choroba a

j) juvenilní artritida

3.2 Pro výkony doprovodu č. 00031, 00032 a 31130 podle seznamu výkonů, vyjmuté z platby případovým paušálem, se stanoví paušální úhrada ve výši 100 Kč.

5.2. Pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle přílohy č. 3 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 3 k této vyhlášce, která se pro specializovanou ambulantní zdravotní péči hrazenou podle seznamu výkonů a poskytovatele v odbornostech 903, 905, 919 a 927 nepoužijí.

2.2.3 Pro onemocnění roztroušená skleróza se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % dvanáctinásobku průměrné měsíční úhrady vypočtené z těch měsíců roku 2014, během nichž byla léčba poskytována, vynásobené 108 % počtu unikátních pojištěnců léčených v roce 2014. Maximální úhrada se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max }=0,96*12*\frac{{\mathrm{Uhr}}_{2014}}{M_{2014}}*{\mathrm{UOP}}_{2014}*1,08$
Uhr_max je maximální úhrada v roce 2015
Uhr₂₀₁₄ je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění roztroušená skleróza
M₂₀₁₄ je součet měsíců, po které byla léčba onemocnění roztroušená skleróza poskytována každému jednotlivému pacientovi s tímto onemocněním v roce 2014
UOP₂₀₁₄ je počet unikátních pojištěnců léčených v roce 2014 na onemocnění roztroušená skleróza.

3. Úhrada formou případového paušálu

3.3 Léčivé přípravky vyjmuté z platby případovým paušálem a uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich vykázané jednotkové ceny v roce 2014.

5.3. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se hodnota bodu stanoví v části A) bodu 1 přílohy č. 4 k této vyhlášce, s výjimkou regulačních omezení uvedených v části B) přílohy č. 4 k této vyhlášce, která se pro hrazené služby poskytované v odbornostech 603 a 604 nepoužijí.

2.2.4 Pro onemocnění HIV/AIDS, hereditární angioedém a pro profylaxi rizikových dětí vystavených expozici respiračního syncytiálního viru se stanoví maximální úhrada na jeden podaný léčivý přípravek ve výši poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané úhrady v roce 2014.

3.4 Vyžádanou extramurální péčí se rozumí péče související s hospitalizací pojištěnce u poskytovatele, kterou si poskytovatel vyžádal, a která je pojištěnci v době hospitalizace u poskytovatele poskytnuta jiným poskytovatelem, který ji účtuje zdravotní pojišťovně.

4. V případě hrazených služeb poskytnutých zahraničním pojištěncům a dále v případě, že poskytovatel poskytne v referenčním nebo hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, hradí se tyto hrazené služby podle seznamu výkonů s hodnotou bodu ve výši 1 Kč.

5.4. Pro hrazené služby poskytované ve vyjmenovaných odbornostech hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 5 k této vyhlášce.

2.2.5 Pro onemocnění neuvedená v bodech 2.2.1 až 2.2.4 se stanoví maximální úhrada ve výši 96 % celkové úhrady poskytnuté zdravotní pojišťovnou za rok 2014, vynásobené 104 %. Maximální úhrada se vypočte takto:
${\mathrm{Uhr}}_{\max }=\sum _{i=1}^{n}0,96*{\mathrm{Uhr}}_{i,2014}*1,04$
i nabývá hodnot 1 až n, kde n je počet onemocnění spadajících do bodu 2.2.5
Uhr_max je maximální úhrada v roce 2015
Uhr_i,2014 je celková úhrada v roce 2014 za léčbu onemocnění i

3.5 Úhrada formou případového paušálu zahrnuje hrazené služby zařazené podle Klasifikace do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce a stanoví se ve výši CELK PU_drg,2015 podle výrazu (i), kdy individuální paušální úhrada (IPU) je poměrně snížena, nedojde-li k dosažení alespoň 96 % produkce referenčního období (CM_2013,012) vážené koeficientem přechodu pojištěnců (Kp_p13), a od poměrně snížené individuální paušální úhrady je odečtena úhrada za vyžádanou extramurální péči v hodnoceném období (EM₂₀₁₅).
Individuální paušální úhrada (IPU) se vypočte podle výrazu (ii) jako 103 % úhrady roku 2014 násobené koeficientem přechodu pojištěnců (Kp_p14).
Objem produkce hodnoceného období (CM_red,2015,012) se stanoví podle výrazu (iii) tak, že do výše 105 % průměrné referenční produkce na případ$\frac{{\mathrm{CM}}_{2013,012}}{{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},2013}}$ násobené počtem případů v hodnoceném období (PP_drg,2015) je brána plná hodnota (CM_2015,012) a nad tuto hranici je objem produkce poměrně snížen v závislosti na výši nedosažení potřebného počtu případů (PP_drg,2015).
Výpočet všech výše uvedených složek úhrady se provede takto:
a kde IPU je individuální paušální úhrada vypočtená takto:
a kde:

(i) $\mathrm{CELK}{\mathrm{PU}}_{\mathrm{drg},2015}=\min 1;\frac{{\mathrm{CM}}_{\mathrm{red},2015,012}}{0,96*{\mathrm{Kp}}_{p13}*{\mathrm{CM}}_{2013,012}}*\mathrm{IPU}-{\mathrm{EM}}_{2015},$

(ii) $\mathrm{IPU}=1,03*{\mathrm{PU}}_{\mathrm{dg},2014}+{\mathrm{RP}}_{\mathrm{hosp},2013}*{\mathrm{Kp}}_{p14}$

Kpp14		koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce.
PUdrg,2014		je celková výše úhrady za poskytovatelem vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané hrazené služby poskytnuté během hospitalizací ukončených v roce 2014, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce, včetně vypořádání regulačních omezení s výjimkou regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky, zvýšené o hodnotu vyžádané extramurální péče oceněné hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky snížená o úhradu léčivých přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce v roce 2014. Pokud je poskytovatel v průběhu celého hodnoceného období držitelem certifikátu kvality a bezpečí podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejích poskytování, ve znění pozdějších předpisů, může mu zdravotní pojišťovna pro účely výpočtu IPU zvýšit PUdrg,2014 až o jedno procento.
RPhosp,2013		je objem regulačních poplatků za akutní lůžkovou péči, vybraných poskytovatelem v referenčním období, vykázaných zdravotní pojišťovně signálním výkonem č. 09544 podle seznamu výkonů platného v referenčním období.
CM2013,012		je počet případů hospitalizací ukončených v referenčním období a zdravotní pojišťovnou uznaných, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze uvedených v příloze č. 10 k této vyhlášce vynásobených indexy 2015.
EM2015		je celková hodnota vyžádané extramurální péče v rámci případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, oceněná hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky.
Kpp13		koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2013. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2013 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 13 k této vyhlášce.
min		funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší.

(iii) ${\mathrm{CM}}_{\mathrm{red},2015,012}=\min {\mathrm{CM}}_{2015,012};{{\mathrm{CM}}_{2015,012}}^{0,2}*{1,05*{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},2015}*\frac{{\mathrm{CM}}_{2013,012}}{{\mathrm{PP}}_{\mathrm{drg},2013}}}^{0,8},$
a kde:
CM_2015,012 je počet případů hospitalizací poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných, které byly ukončeny v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobených indexy 2015.
PP_drg,2015 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v hodnoceném období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.
PP_drg,2013 počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných hospitalizací, ukončených v referenčním období zařazených do skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce.

5. Ambulantní složka úhrady zahrnuje úhradu specializované ambulantní zdravotní péče, hrazených služeb v odbornostech 603 a 604 podle seznamu výkonů, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru všeobecné praktické lékařství a poskytovateli v oboru praktické lékařství pro děti a dorost, hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v oboru zubní lékařství, hrazených služeb ve vyjmenovaných odbornostech, zdravotnické dopravní služby, lékařské pohotovostní služby a hrazených služeb poskytovaných poskytovateli v odbornostech 902, 903, 905, 911, 914, 919, 921, 925 a 927 (dále jen „ambulantní péče“) s výjimkou výkonů, kterými se vykazuje vyšetření pacienta při příjmu k hospitalizaci a při propuštění z hospitalizace.

5.5. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 911, 914, 921 a 925 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 6 k této vyhlášce.

2.2.6 Úhrada za léčivé přípravky poskytnuté pojištěncům na léčbu v hodnoceném období nad celkový limit úhrady stanovený podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se uhradí po předchozí dohodě mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem.

5.6. Pro hrazené služby poskytované v odbornostech 902 a 917 podle seznamu výkonů hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodů 1 a 2 přílohy č. 7 k této vyhlášce.

6. Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.

2.2.7 Do celkového limitu úhrady stanoveného podle bodů 2.2.1 až 2.2.5 se započítávají i léčivé přípravky předepsané v roce 2014 na recept v případě, že v hodnoceném období jsou tyto léčivé přípravky vykazovány jako zvlášť účtované léčivé přípravky a současně pokud v hodnoceném období dále splňují podmínky pro léčivé přípravky označené symbolem „S“ podle vyhlášky č. 376/2011 Sb.

5.7. Pro výkony poskytované poskytovateli zdravotnické dopravní služby hrazené podle seznamu výkonů se výsledná hodnota bodu stanoví ve výši hodnoty bodu podle bodu 1 přílohy č. 8 k této vyhlášce.

7. Měsíční předběžná úhrada se poskytne poskytovateli ve výši 103 % průměrné měsíční zálohy roku 2014, vynásobené koeficientem přechodu pojištěnců Kp_p14 podle přílohy č. 12, zvýšené o jednu dvanáctinu objemu regulačních poplatků za ambulantní péči, vybraných poskytovatelem v roce 2013, vykázaných zdravotní pojišťovně výkonem č. 09543 podle seznamu výkonů platného v referenčním období. Do výše předběžné úhrady zdravotní pojišťovna zahrne změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb dohodnuté podle bodu 6, včetně změny počtu hospitalizací, počtu bodů a počtu unikátních pojištěnců. Předběžná úhrada za hodnocené období se finančně vypořádá v rámci celkového finančního vypořádání, včetně regulačních omezení, a to nejpozději do 180 dnů po dni skončení hodnoceného období.

5.8. Hrazené služby poskytované poskytovateli v oboru zubní lékařství se hradí podle § 8.

5.9. Hrazené služby poskytované v rámci lékařské pohotovostní služby se hradí podle § 14.

5.10. Maximální úhrada za poskytovatelem vykázané hrazené služby podle bodů 5.1 až 5.9 se stanoví ve výši:
${\mathrm{Úhr\_amb}}_{\max }={\mathrm{Úhr\_amb}}_{2014}*1,03*{\mathrm{Kp}}_{p14}$
kde:
Úhr_amb_max je maximální celková úhrada poskytovateli za hrazené služby, včetně zvlášť účtovaných léčivých přípravků a zvlášť účtovaného materiálu, s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce, poskytnuté v hodnoceném období podle odstavců 5.1 až 5.9.
Úhr_amb₂₀₁₄ je celková výše úhrady poskytovateli za hrazené služby poskytnuté v roce 2014 podle odstavců 5.1 až 5.9, včetně úhrady za zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál s výjimkou zvlášť účtovaných léčivých přípravků označených symbolem „S“ podle § 39 odst. 1 vyhlášky č. 376/2011 Sb. a s výjimkou přípravků uvedených v příloze č. 14 k této vyhlášce.
Kp_p14 koeficient změny podílu počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele na celkovém počtu pojištěnců čerpajících hrazené služby u daného poskytovatele mezi 1. lednem 2015 a 1. lednem 2014. Tento koeficient se stanoví jako index změny počtu pojištěnců příslušné zdravotní pojišťovny v kraji poskytování hrazených služeb mezi 1. lednem 2014 a 1. lednem 2015, přičemž tyto koeficienty změny počtu pojištěnců zdravotních pojišťoven podle krajů České republiky jsou uvedeny v příloze č. 12 k této vyhlášce;

5.11. Pro nasmlouvaný výkon č. 09563 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč a pro nasmlouvaný výkon č. 88101 podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 1 Kč. Výkony uvedené ve větě první zdravotní pojišťovna nezahrne do výpočtu regulace podle bodů 5.1 až 5.10.

5.12. Léčivé přípravky uvedené v příloze č. 14 k této vyhlášce uhradí zdravotní pojišťovna poskytovateli ve výši jejich vykázané jednotkové ceny, maximálně však ve výši jejich jednotkové ceny v roce 2014.

B) Hrazené služby podle § 4 odst. 2

1. Paušální sazba za jeden den hospitalizace s výjimkou zvláštní lůžkové péče

a) Paušální sazba za jeden den hospitalizace se stanoví pro každou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně a zahrnuje hodnotu příslušného ošetřovacího dne včetně režie přiřazené k ošetřovacímu dni a kategorie pacienta podle seznamu výkonů, paušální částku, kterou se hradí léčivé přípravky podle § 17 odst. 6 zákona, a výkony, kterými se vykazuje příjmové a propouštěcí vyšetření podle seznamu výkonů.

b) Výše paušální sazby za jeden den hospitalizace v hodnoceném období se stanoví ve výši 109 % paušální sazby za jeden den hospitalizace, která byla sjednána pro rok 2014.

c) Změny v rozsahu a struktuře poskytovaných hrazených služeb ve srovnání s referenčním obdobím se dohodnou ve smlouvě mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou včetně souvisejících změn ve výpočtu úhrad.

2. Úhrada ambulantní péče a zvláštní ambulantní péče s výjimkou úhrady takové péče poskytnuté poskytovatelem zvláštní lůžkové péče

a) Pro ambulantní péči hrazenou podle seznamu výkonů se hodnota bodu (HB) stanoví ve výši 0,95 Kč.

b) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví výsledná hodnota bodu (HB_red). Výsledná hodnota bodu je součtem variabilní složky úhrady a fixní složky úhrady:
HB_red = FS + VS
kde
HB_red je výsledná hodnota bodu použitá v hodnoceném období pro ocenění poskytnutých zdravotních výkonů
FS je fixní složka úhrady podle písmene c)
VS je variabilní složka úhrady spočtená podle vzorce:
$\mathrm{VS}=\mathrm{HB}-\mathrm{FS}*\min 1;\frac{\frac{{\mathrm{PB}}_{\mathrm{ref}}}{{\mathrm{UOP}}_{\mathrm{ref}}}}{\frac{{\mathrm{PB}}_{\mathrm{ho}}}{{\mathrm{UOP}}_{\mathrm{ho}}}}$
kde:
HB hodnota bodu podle písmene c)
PB_ref celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v referenčním období
PB_ho celkový počet poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů v hodnoceném období
UOP_ref počet unikátních pojištěnců v referenčním období
UOP_ho počet unikátních pojištěnců v hodnoceném období, do kterého se nezahrnou unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513
min funkce minimum, která vybere z oboru hodnot hodnotu nejnižší

c) Pro zvláštní ambulantní péči poskytovanou podle § 22 písm. c) zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu (HB) ve výši 0,99 Kč a fixní složka úhrady (FS) ve výši 0,49 Kč.

d) Pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb pojištěncům, na které vykázal více bodů, než je jeho referenční průměr na jednoho unikátního pojištěnce, na jejichž základě došlo v hodnoceném období k překročení referenčního průměrného počtu bodů na jednoho unikátního pojištěnce (PB_ref/UOP_ref), nezapočítá se pro účely výpočtu výsledné hodnoty bodu (HB_red) počet bodů za tyto hrazené služby do celkového počtu bodů v hodnoceném období (PB_ho).

3. Zvláštní lůžková péče
Pro zvláštní lůžkovou péči poskytovanou ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu podle § 22a zákona hrazenou podle seznamu výkonů se stanoví hodnota bodu ve výši 0,95 Kč.

C) Regulační omezení

1. Regulační omezení úhrady formou případového paušálu

1.1. Regulační omezení uvedená v bodě 1.4 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v těchto případech:

a) Pokud zdravotní pojišťovna sdělila poskytovateli do 30. dubna 2015 hodnotu vyžádané extramurální péče v referenčním období oceněnou hodnotami bodu platnými v hodnoceném období včetně nákladů na zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky v referenčním období, a zároveň

b) Pokud zdravotní pojišťovna oznámila poskytovateli nejpozději týden před započetím revize, jestli se bude jednat o revizi náhodného vzorku případů či o revizi vybraných jednotlivých případů.

2.1 Regulační omezení uvedená v bodech 2.2 a 2.3 zdravotní pojišťovna uplatní pouze v případě, že sdělila poskytovateli do 30. dubna 2015 tyto hodnoty referenčního období, které vstupují do výpočtu regulačních omezení v hodnoceném období:

(i) Celková úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky v referenčním období;

(ii) Celková úhrada za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech v referenčním období, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem;

(iii) Počet globálních unikátních pojištěnců ošetřených v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce.

1.2. Revizi jednotlivého případu podle bodu 1.4 písm. a) zdravotní pojišťovna uplatní pouze

a) na případy v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal 10 či méně než 10 případů, nebo

b) maximálně na X případů v DRG bazi, v níž poskytovatel vykázal více než 10 případů a na níž nebyla uplatněna revize podle bodu 1.4 písmene b) nebo c), kde X se vypočítá jako 10 případů plus 10 % případů vykázaných v dané DRG bazi.

2. Regulační omezení na předepsané léčivé přípravky, zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči

2.2 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce vyšší než 100 % průměrné úhrady v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 40 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513. Do regulačního omezení se nezahrnují léčivé přípravky nebo zdravotnické prostředky schválené revizním lékařem. Vystaví-li poskytovatel v hodnoceném období alespoň 50 % lékařských předpisů, na základě nichž dojde k výdeji léčivých přípravků plně či částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění, v elektronické podobě, použije se jako hranice pro snížení celkové úhrady podle věty první částka 105 % průměrné úhrady v referenčním období za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce.

1.3. Na DRG baze, v nichž poskytovael vykázal více než 10 případů, uplatní pojišťovna revize podle bodu 1.4 písm. b) nebo c), s výjimkou případů popsaných v bodě 1.2 písm. b).

2.3 Pokud poskytovatel dosáhne v hodnoceném období průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce vyšší než 100 % průměrné úhrady za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech, vyjma vyžádané péče poskytnuté stejným poskytovatelem, na jednoho globálního unikátního pojištěnce ošetřeného v odbornostech uvedených v části A) bodu 5.1 až 5.3 přílohy č. 1 k této vyhlášce v referenčním období, zdravotní pojišťovna sníží poskytovateli celkovou úhradu o částku odpovídající součinu 2,5 % z překročení uvedené průměrné úhrady a počtu globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období za každé započaté 0,5 % překročení uvedené průměrné úhrady, nejvýše však 55 % z překročení. Průměrná úhrada na jednoho globálního unikátního pojištěnce v hodnoceném období a počet globálních unikátních pojištěnců v hodnoceném období podle věty první se vypočte z celkového počtu globálních unikátních pojištěnců, do kterého se nezahrnou globální unikátní pojištěnci, na které byl vykázán pouze výkon č. 09513. Do vyžádané péče se nezahrnují výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a screeningu kolorektálního karcinomu prováděné poskytovatelem, který má se zdravotní pojišťovnou na poskytování těchto výkonů uzavřenu smlouvu. Pro účely stanovení výše průměrných úhrad i výše případné srážky podle věty první se výkony vyžádané péče v hodnoceném i referenčním období ocení podle seznamu výkonů ve znění účinném k 1. lednu 2015 hodnotou bodu platnou v hodnoceném období.

1.4. Pokud zdravotní pojišťovna zjistí při kontrole odchylky od pravidel ve vykazování a kódování podle Klasifikace, v jejichž důsledku došlo k nesprávnému zařazení případu do DRG skupiny s vyšší hodnotou relativní váhy u konkrétního poskytovatele, sníží poskytovatelem vykázaný a pojišťovnou uznaný CM takto:

a) při revizi jednotlivého případu sníží CM o:
(CM_původní – CM_revidovaný) x 2
nebo

b) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky méně významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:
((CM_původní – CM_revidovaný) / (CM_původní)) x Σ CM baze × 0,2
nebo

c) při revizi, při které bylo prokázáno statisticky významné množství nesprávně zařazených případů v jedné DRG bazi, sníží CM o:
((CM_původní – CM_revidovaný) / (CM_původní)) x Σ CM baze × 0,8,
kde:
CM baze součet relativních vah příslušné DRG baze
DRG baze agregované skupiny ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace⁴). Jsou dány prvními 4 znaky z pětičíselného kódu DRG skupiny.
DRG skupina skupina ze skupin vztažených k diagnóze podle Klasifikace⁴)
Relativní váha index 2015, který je uvedený pro každou DRG skupinu v příloze č. 9 a 10 k této vyhlášce
Statisticky významný počet případů příslušné DRG baze
více než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 30 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele
Statisticky méně významný počet případů příslušné DRG baze
méně než 5 % případů ze statisticky významného náhodného vzorku, minimálně však 10 případů v rámci příslušné DRG baze u příslušného poskytovatele
CM_původní počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace⁴) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, vykázaných poskytovatelem před provedením kontroly zdravotní pojišťovnou
CM_revidovaný počet případů hospitalizací ukončených v hodnoceném období, které jsou podle Klasifikace⁴) zařazeny do skupin vztažených k diagnóze, vynásobený indexy těchto skupin, které jsou uvedeny v příloze č. 10 k této vyhlášce, poskytovatelem vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných na základě kontroly

2.4 Regulační omezení podle bodů 2.2 a 2.3 se nepoužijí, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 2.2 a 2.3.

2.5 Zdravotní pojišťovna uplatní regulační srážku podle bodů 2.2 a 2.3 maximálně do výše odpovídající 15 % objemu úhrady poskytnuté touto zdravotní pojišťovnou poskytovateli za výkony snížené o objem úhrady za zvlášť účtovaný materiál a zvlášť účtované léčivé přípravky za hodnocené období.

2.6 V případě, že poskytovatel poskytl v hodnoceném období hrazené služby 100 a méně pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny, zdravotní pojišťovna neuplatní regulaci uvedenou v bodech 2.2 a 2.3.