(4) Žádost výrobce o souhlas k čerpání peněžních prostředků ze zvláštního vázaného účtu obsahuje

a) jméno, v případě právnické osoby též právní formu,

b) adresu sídla,

c) adresu elektronické pošty a telefon žadatele,

d) identifikační číslo osoby, bylo-li přiděleno,

e) evidenční číslo výrobce nebo pověřeného zástupce přidělené ministerstvem,

f) název a sídlo banky a sídlo její pobočky v České republice,

g) číslo zřízeného zvláštního vázaného účtu,

h) číslo účtu, na který mají být dané prostředky převedeny,

i) celkovou výši čerpaných peněžních prostředků ze zvláštního vázaného účtu,

j) doklady o vynaložených nákladech na financování zpětného odběru, zpracování, využití a odstranění výrobků s ukončenou životností, a

k) výpis stavu peněžních prostředků uložených na zvláštním vázaném účtu, který není starší než 1 měsíc.