ČÁST B
[K § 16 odst. 3 písm. c) zákona]
VZOR ŽÁDOSTI O UDĚLENÍ POVOLENÍ PRO UZAVŘENÉ NAKLÁDÁNÍ TŘETÍ NEBO ČTVRTÉ KATEGORIE RIZIKA
Datum podání
1.3. Státní občanství (u fyzických osob)
1.4. Adresa sídla a adresa bydliště (u fyzických osob)
1.5. IČO (pokud je přiděleno)
1.6. Jména osob, které jsou členy statutárního orgánu oznamovatele, je-li oznamovatelem právnická osoba, s uvedením způsobu, jímž oznamovatele zastupují
3.1. Jméno, akademický titul
2.8. E-mail
(+) Doklad o dosaženém vzdělání a délce odborné praxe (byly-li odborné vzdělání nebo praxe získány v jiném členském státě státním příslušníkem členského státu, rozumí se tímto dokladem rozhodnutí o uznání odborné kvalifikace podle jiného právního předpisu7))
2. Odborný poradce
2.7. Telefon
2.6. Adresa bydliště
2.5. Dosavadní praxe
2.4. Odborné kurzy
2.3. Vzdělání
2.2. Povolání, případně zaměstnavatel a pracovní zařazení
2.1. Jméno, akademický titul
3.2. Telefon
3. Kontaktní osoba na pracovišti, pokud je odlišná od odborného poradce
1. Žadatel
3.3. E-mail
1.2. Název nebo obchodní firma a právní forma, je-li oznamovatelem právnická osoba
1.1. Jméno nebo název anebo obchodní firma, je-li oznamovatelem fyzická osoba oprávněná k podnikání
7.3.6.7. jiná (jednoznačně identifikujte)
(+) Hodnocení rizika podle § 7 zákona a § 5 této vyhlášky, zpracované vyplněním tabulek uvedených v části C této přílohy pro každý geneticky modifikovaný organismus samostatně
10. Hodnocení rizika
11. Posouzení prostor a zařízení pracoviště a jeho umístění podle požadavků na uzavřený prostor a ochranná opatření stanovená pro výslednou kategorii rizika přílohou č. 4 k této vyhlášce
(+) Srovnávací tabulka požadavků pro danou kategorii rizika a skutečného vybavení pracoviště
12. Popis uzavřeného nakládání
13. Provozní řád pracoviště
(+) Provozní řád pracoviště podle přílohy č. 4 k zákonu
14. Havarijní plán podle přílohy č. 5 k této vyhlášce
15. Doplňující údaje
16. Vyjádření odborného poradce
4. Pracoviště, na kterém bude uzavřené nakládání probíhat
5. Účel a doba trvání uzavřeného nakládání
6. Údaje o (A) dárcovském organismu, (B) příjemci, případně, kde je to aplikovatelné (C) rodičovském organismu (uveďte zvlášť pro A, B, C)
7. Údaje o genetické modifikaci
8. Údaje o insertu (údaje 8. 1. až 8. 3. je možné shrnout do tabulky a přiložit genetickou mapu insertu)
9. Údaje o výsledném geneticky modifikovaném organismu
10.1. Výsledek hodnocení rizika - zařazení do kategorie rizika
7.4.5. biolistický přenos
7.4.6. jiná (jednoznačně identifikujte)
8.4.1. na volném plasmidu
8.4.2. insert integrován do chromozómu
8.4.3. jiné (upřesněte)
9.2.1. Údaje o tom, zda se geneticky modifikovaný organismus odlišuje od příjemce nebo rodičovského organismu svojí schopností přežívat
9.2.2. Údaje o tom, zda se geneticky modifikovaný organismus odlišuje od příjemce nebo rodičovského organismu způsobem nebo rychlostí reprodukce
9.2.3. Údaje o tom, zda se geneticky modifikovaný organismus odlišuje od příjemce nebo rodičovského organismu svojí schopností se šířit v prostředí
9.5.1. Údaje umožňující jednoznačnou identifikaci změněného úseku dědičného materiálu
9.5.2. Postupy zjišťování přítomnosti geneticky modifikovaných organismů, včetně metod jejich jednoznačné identifikace
7.3.2.1. plasmid
7.3.2.2. bakteriofág
7.3.2.3. virus
7.3.2.4. kosmid
7.3.2.5. phasmid
7.3.2.6. transposon
7.3.2.7. jiný objekt (jednoznačně identifikujte)
7.3.5.1. odolnost vůči antibiotikům (uveďte přesný název léčivé látky)
7.3.5.2. odolnost vůči těžkým kovům
7.3.5.3. odolnost vůči pesticidům (uveďte přesný název účinné látky)
7.3.5.4. odolnost jiná (jednoznačně identifikujte)
7.3.5.5. jiný (jednoznačně identifikujte)
7.3.6.1. transformace
7.3.6.2. elektroporace
7.3.6.3. makroinjekce
7.3.6.4. mikroinjekce
7.3.6.5. biolistický přenos
7.3.6.6. infekce (agrobakteriální, virová)
12.1. V případě dovozu nebo vývozu geneticky modifikovaného organismu určeného pro uzavřené nakládání
12.2. Popis nakládání s geneticky modifikovaným organismem v souladu s hodnocením rizika
12.3. Opatření k ochraně zdraví lidí, zvířat, životního prostředí a biologické rozmanitosti
12.4. Ochrana zdraví pracovníků při práci v souladu s jinými právními předpisy9)
12.5. Údaje o systému provádění kontrol výskytu geneticky modifikovaných organismů
12.6. Způsob likvidace geneticky modifikovaných organismů a kontroly její účinnosti
12.7. Popis nakládání s odpady (odpadní vody, odpadní plynné škodliviny, nebezpečné a ostatní odpady)
15.1. Místo uložení dokumentace o nakládání s geneticky modifikovanými organismy vedené podle § 19 písm. b) zákona
15.2. Plán školení zaměstnanců před zahájením nakládání s geneticky modifikovanými organismy a jejich následného proškolování
4.1. Adresa
4.2. Charakter pracoviště:
(+) Doklad o udělení akreditace a projekt pokusů podle jiného právního předpisu8) v případě chovných zařízení pro živočichy
(+) Plánek místností, pater a areálu s vyznačením míst významných pro omezení následků případné havárie (hlavní ovladače přívodu energií a pomocných médií, místa skladování geneticky modifikovaných organismů, bezpečnostní prvky uzavření prostoru, umístění prostředků pro odvrácení havárie nebo jejích následků)
4.3. Popis umístění prostor pro uzavřené nakládání a technický popis jejich zařízení
5.1. Účel uzavřeného nakládání - povaha práce, kterou bude žadatel provádět (výzkum, výuka, detekce, výroba apod.)
5.2. Očekávaný výsledek uzavřeného nakládání
5.3. Celková doba uzavřeného nakládání a datum jeho předpokládaného zahájení, je-li uzavřené nakládání rozděleno do dílčích etap též doba jejich trvání a datum jejich předpokládaného zahájení
6.1. Organismus je:
6.2. České a latinské rodové a druhové jméno organismu s přesným určením kultivaru (odrůdy, rasy, plemene, linie, formy, hybridu, kmene, patovaru)
6.3. Původ (sbírka, sbírkové číslo, dodavatel)
Týkají se patogenní nebo škodlivé vlastnosti sekvencí použitých při genetické modifikaci?
Pokud ano, uveďte, zda vzhledem k lidem, zvířatům, rostlinám nebo jinak. Škodlivost vždy jednoznačně identifikujte.
Pokud ano, jednoznačně identifikujte možné charakteristiky:
6.4. Uveďte, zda je organismus patogenní nebo jiným způsobem škodlivý (živý nebo neživý, včetně mimobuněčných produktů).
6.5. Přirozený výskyt organismu
6.6. Údaje o tom, zda dochází k přirozené výměně dědičného materiálu mezi dárcovským organismem a příjemcem
7.1. Typ genetické modifikace:
7.2. Zamýšlený výsledek genetické modifikace
(+) Genetická mapa vektoru
7.3. Údaje o použitém vektoru, pokud byl při genetické modifikaci použit
7.4. Pokud nebyl při genetické modifikaci použit vektor, metoda vnesení insertu do organismu příjemce:
8.1. Složení insertu
8.2. Zdroj každé části insertu
8.3. Zamýšlená funkce každé dílčí části insertu ve výsledném geneticky modifikovaném organismu
8.4. Umístění insertu ve výsledném geneticky modifikovaném organismu:
8.5. Údaje o tom, zda insert obsahuje části, jejichž produkty nebo funkce nejsou známé
8.6. Údaje o tom, zda se sekvence obsažené v insertu jakýmkoliv způsobem podílejí na patogenních nebo škodlivých vlastnostech dárcovského organismu nebo vektoru
9.1. Specifikace výsledného geneticky modifikovaného organismu
9.2. Genetické vlastnosti a fenotypové charakteristiky příjemce nebo rodičovského organismu, které byly změněny v důsledku genetických modifikací
9.3. Genetická stabilita geneticky modifikovaného organismu
9.4. Uveďte, zda je geneticky modifikovaný organismus patogenní nebo jiným způsobem škodlivý (živý nebo neživý, včetně mimobuněčných produktů).
Pokud ano, uveďte, zda vzhledem k lidem, zvířatům, rostlinám nebo jinak. Škodlivost vždy jednoznačně identifikujte
9.5. Popis metod identifikace a detekce geneticky modifikovaných organismů
12.1.1. Stát původu, případně určení
12.1.2. Dovozce, případně vývozce
12.1.3. Maximální množství geneticky modifikovaného organismu, jež má být dovezeno nebo vyvezeno
12.1.4. Způsob přepravy
12.1.5. Způsob balení a označování (§ 11 odst. 1 zákona)
12.5.1. Způsob a četnost provádění kontrol uvnitř uzavřeného prostoru
12.5.2. Způsob a četnost provádění kontrol vně uzavřeného prostoru
4.2.1. mikrobiologická / molekulárně-genetická laboratoř
4.2.2. poloprovoz
4.2.3. výrobní zařízení
4.2.4. skleník / kultivační místnost
4.2.5. chovné zařízení pro živočichy
4.2.6. jiné (jednoznačně identifikující popis pracoviště, například manipulační prostory, přepravní prostředky)
6.1.1. viroid
6.1.2. RNA virus
6.1.3. DNA virus
6.1.4. bakterie
6.1.5. houba (vláknitá mikromyceta, kvasinka)
6.1.6. vyšší rostlina
6.1.7. živočich
6.1.8. jiný organismus (upřesnit jaký)
6.4.1. patogenita: nakažlivost, infekčnost, virulence
6.4.2. alergenní účinky
6.4.3. toxické účinky
6.4.4. nosič patogenu
6.4.5. možné vektory, oblast hostitelů včetně necílového organismu
6.4.6. možnost aktivace latentních virů (provirů)
6.4.7. schopnost pronikat do jiných organismů či kolonizovat jiné organismy
6.4.8. odolnost vůči antibiotikům a potenciální využití těchto antibiotik pro profylaxi a léčbu onemocnění u lidí a zvířat
6.4.9. jiné (jednoznačná charakteristika)
7.1.1. vnesení cizorodého dědičného materiálu
7.1.2. vynětí části dědičného materiálu
7.1.3. kombinace vynětí a vnesení dědičného materiálu
7.1.4. buněčná fúze
7.1.5. jiný (jednoznačně identifikujte)
7.3.1. Údaje o tom, zda je vektor zcela nebo částečně přítomen ve výsledném geneticky modifikovaném organismu
7.3.2. Typ vektoru:
7.3.3. Identita vektoru
7.3.4. Spektrum hostitelů vektoru
7.3.5. Přítomnost sekvence v dotyčném vektoru, která předává výběrový (selektovatelný) nebo identifikovatelný fenotyp:
7.3.6. Metoda vnesení vektoru do organismu příjemce:
7.3.7. Dílčí fragmenty vektoru a jejich přítomnost ve výsledném geneticky modifikovaném organismu
7.4.1. transformace
7.4.2. mikroinjekce
7.4.3. mikroenkapsulace
7.4.4. makroinjekce